Avansert behandling av diabetiske fotsår

Spesielt når et diabetisk fotsår er dypt og berører eller ligger tett på skjelettstrukturer eller sener kan det være vanskelig å oppnå tilheling uten bruk av mer avanserte metoder. Det finnes flere modaliteter en kan velge fra men i de mest krevende tilfellene må en bruke flere av disse alternativene samtidig.

Vakuum behandling (NPWT)

NPWT er blitt såpass utbredt at det nesten ikke kan defineres som en avansert behandlingsmetode.

Om såret er dypt med blottlagt ben, senevev eller såret ligger i nærheten av slike strukturer bør en overveie bruk av vakuum bandasje. Vi gjentar ikke prinsippene for vakuum behandling her, se eget kapittel om vakuum behandling som du finner under "meny"-"verktøy"-"vakuum behandling". Husk at sener og ben må dekkes av et kontaktlag slik at ikke vakuumet er i direkte kontakt med sene/benstrukturer. Unntaket er dersom senen/benet så vidt er synlig.

Forutsetningen for at en kan bruke vakuum behandling på diabetiske fotsår er at såret/sårene er tilstrekkelig debridert og at såret/sårene ikke har høy mikrobiell belastning. Det er sjelden en ser uheldige situasjoner med vakuum behandling, men de gangene vi ser det er det nesten alltid i forbindelse med et diabetisk fotsår. Det gjelder å ha en høy grad av årvåkenhet når en behandler diabetiske sår med vakuum. Uheldige situasjoner som utette vakuum bandasjer eller sågar en pumpe som er avslått over lengre tid kan ha katastrofale følger innen kort tid hos en pasient med et diabetisk fotsår. Sårene ligger ofte i områder hvor det er vanskelig å legge en tett vakuum bandasje, derfor ser en oftere lekkasje problemer her enn for eksempel ved et venøst leggsår.

Figur 1 Hos pasienter med god sirkulasjon i foten kan NPWT gi meget rask tilheling. Her er en pasient i 40- årene med et diabetisk sår over første metatars, høyre fot som oppstod etter gnag fra en fjellstøvel. Pasienten har sensorisk nevropati. Såret ble revidert og vakuumbehandlet og allerede etter 12 dager kunne det legges på et hudtransplantat. Hele såret var grodd etter litt over en måned. Det er langt i fra alle diabetiske fotsår som responderer så godt på vakuum behandling men dette eksempelet illustrerer hva som er mulig under optimale forhold.

Vakuum behandling fungerer best hos pasienter som kun har nevropatiske diabetiske fotsår, altså med tilfredstillende blodsirkulasjon. Hos pasienter med nedsatt sirkulasjon er effekten av NPWT ofte dårlig men en prøver det også hos disse. Om en ikke ser en vesentlig bedring av såret/sårene innen cirka 3-4 uker bør en seponere NPWT.

I de siste årene har vakuum pumper med muligheter for gjennomskyll blitt mer tilgjengelige. Vår erfaring er at disse gir en overlegen effekt hos diabetiske sår. Disse sårene har ofte en uheldig bakterieflora og jevnlig gjennomskyll under pågående vakuum behandling hjelper med å holde den mikrobielle belastningen under kontroll. Etter vi startet behandling med gjennomskyll ser vi nesten aldri sår som lukter under pågående NPWT behandling og sårene granulerer raskere.

Ved diabetiske sår må pasienten/pårørende få ekstra god informasjon når en starter opp med behandlingen. Ved minste problem må de ta kontakt med ansvarlig behandlingsteam som følger opp vakuum behandlingen.

Om såret granulerer fint ved hjelp av vakuum bruker en ofte et delhudtransplantat på slutten for å få fart på tilhelingen. Husk at vakuum behandlingen ikke hjelper med å få huden til å gro over såret, den fremmer kun dannelsen av granulasjonsvev. Når såret er granulert opp til hudnivå vil en forkorte tilhelingen betydelig ved å legge på et delhudtransplantat. Diabetiske fotsår er ofte ikke så store i areal og donorstedet ved hudtransplantasjon er tilsvarende lite. Det ekstra inngrepet for å høste hud medfører derfor minimal ulempe for pasienten.

Tidligere la vi vakuum bandasjer på alle hudtransplantater fordi vi mente at det gav en noe bedre overlevelse av transplantatet. Vi gjør ikke dette lenger, og bruker det i hovedsak kun der hvor mottakerforholdene er dårlige, altså der hvor såret har lite granulasjonsvev.

Med kombinasjonen av vakuumbehandling etterfulgt av delhudstransplantasjon kan en ferdigbehandle mange diabetiske fotsår innen cirka 2-3 måneder fremfor 6-9 måneder eller lenger. Ekstrautgiftene som vakuum behandlingen utgjør svarer seg veldig raskt fordi den totale behandlingstiden blir halvert.

Trombocyttkonsentrat

Når en har en situasjon med blottlagt ben eller blottlagt sene kan det være svært vanskelig eller umulig å få granulasjonsvev til å danne seg over dette. Som en tommelfingerregel bør en tilstrebe å få blottlagt ben eller sene til å være dekket med iallfall et tynt lag med vev innen en uke. Under de beste forholdene vil en prøve å dekke defekten med pasientens egne bløtdeler - for eksempel med en lokal lapp eller sågar en fri-lapp. Hos pasienter med langkommen diabetes er slike plastikkirurgiske teknikker næremst aldri mulig på grunn av dårlig blodsirkulasjon. Av alle modaliteter vi kjenner til er det bare trombocyttkonsentrat som kan brukes i slike vanskelige tilfeller.

For å benytte seg av trombocyttenes virkning må en bruke pasientens eget blod. Dette sentrifugeres i patenterte beholdere slik at man får en forhøyet konsentrasjon av trombocytter. Det finnes forskjellige ferdige kit for å fremstille trombocyttkonsentrat. Systemet som er enkelt i bruk, kostnadseffktiv og ikke minst har god klinisk dokumentasjon i behandling av diabetiske fotsår, er Reapplix sitt 3C Patch system. Vi har god erfaring ved bruk av 3C Patch og vi mener at utstyr for trombocyttkonsentrat bør være tilgjengelig på alle sårpoliklinikker i spesialisthelsetjenesten hvor diabetes fotsår behandles. Vi gjentar ikke alle prinsippene om trombocyttkonsentrat her, se eget kapittel om det under "meny"-"verktøy"-"trombocyttkonsentrat".

Figur 2a Et eksempel hvor det er brukt Reapplix 3C Patch system til behandling av to sårkomplikasjoner hos en pasient med diabetes type II. Pasienten er allerede låramputert på høyre side og har fått en sårkomplikasjon der. Samtidig har pasienten et diabetes sår på venstre stortå hvor det er blottlagt sene. Hoveddelen av patchen ble lagt i det store såret på låret og en liten bit ble klippet av for å legge på tåen.

Figur 2b Videoen gir en kort innføring i bruken av trombocytter i kroniske sår.

Figur 2c Et eksempel hvor det er brukt trombocyttkonsentrat laget med Biomet GPSIII system. Dette systemet lager en koagel med mer gele-aktig konsistens - altså ikke som en patch. Pasienten hadde et meget dypt sår over første stråle hvor det var utført en delamputasjon av første metatars. Det ble satt inn trombocyttkonsentrat tre ganger over en 2 ukers periode og såret granulerte raskt etter det.

Figur 2d Et eksempel hvor det er brukt trombocyttkonsentrat laget med RegenLab PRP system. Resultatet er som ved Zimmer- Biomet GPSIII systemet - en geleaktig koagel av konsntrerte trombocytter. I dette tilfelle ble koagelen lagt på et vanskelig sår etter amputasjon av 2. tå hos en pasient med type II diabetes.

Trombocyttkonsentrat er ikke et magisk preparat som løser alle våre utfordringer med den diabetiske foten. Det fungerer ikke alltid. Blodplatene trenger en sårbunn som er relativt ren uten mye nekrose eller høy bakteriell belastning for å kunne feste seg. Ved mye sekresjon fra såret vil det heller ikke kunne feste seg. Vi ser at suksess raten er noe høyere om en forbehandler såret med vakuum bandasje (helst med samtidig gjennomskyll) i cirka en uke før en setter inn trombocyttkonsentratet. I de fleste tilfeller trengs det to eller flere behandlinger med cirka 1-2 ukers mellomrom. Om en lykkes med å bygge opp et lag av trombocyttkonsentrat som overlever i bunnen av såret ser vi nesten alltid at såret gror til slutt. Fra våre egne erfaringer anslår vi at vi ser en suksessrate rundt 80% ved bruk av trombocyttkonsentrat. Dette mener vi er svært gode resultat tatt i betraktning at de sårene en bruker trombocytter på ofte er veldig krevende sår.

Hyperbarbehandling

Når det er blottlagt ben eller sene i et diabetisk fotsår er det betydelig økt fare for amputasjon. Det samme gjelder ved påvist osteomyelitt. I disse tilfellene må en bruke det som er tilgjengelig av teknologi for å prøve å redde foten. Om pasienten ikke har meget høy alder og har tilfredsstillende sirkulasjonsforhold i foten er det mulig at hyperbar oksygen behandling vil kunne fremskynde tilhelingen. Vi gjentar ikke alle prinsippene for hyperbar behandling her, se eget kapittel under "meny"-"verktøy"-"hyperbarbehandling".

Det er ofte flere måneders ventetid for å komme til behandling i trykkammer. Derfor er det viktig at vi henviser pasienten dit i god tid, ikke vent til foten er i katastrofal tilstand. Det er ikke alle pasienter som egner seg for behandling i trykkammer, dette vurderes individuelt på det sykehuset hvor behandlingen utføres. Det er seksjon for arbeidsmedisin ved Haukeland universitets sykehus som har landsfunksjon for hyperbarbehandling.

Figur 3 Hyperbarbehandling i trykkammer kan være effektivt hos noen pasienter med alvorlige diabetiske sår. Bildet her viser hyperbar seksjon ved Haukeland Universitetessykehus som har landsfunskjon for denne behandlingen. Det er viktig å henvise pasienten i god tid fordi ventetiden er lang. copyright: Haukeland Universitets Sykehus

Huderstatningsprodukter

Teorien bak huderstatningsproduktene er at de stimulerer såret til å gro raskere og gir raskere epitelealisering. Det som er spesielt gunstig er at disse produktene kan legges direkte på blottlagt ben/sene for å få raskere dekning av slike kritiske strukturer. Utover det brukes de og i siste fase av tilhelingen når bare epitelialiseringen mangler.

Det finnes en rekke huderstatningsprodukter men vi nevner her tre av de mest brukte produktene. Fordelen med å bruke slike "kunstige" produkter er at en ikke trenger å høste hud fra pasienten selv. Et vanlig hudtransplantat kan vi som regel heller ikke bruke til å dekke over blottlagt ben eller sene.

Ingen av disse produktene er tilgjengelig i Norge i dag og vi vet ikke om noen av de vil være tilgjengelig her i nær fremtid. Noen av utfordringene er stabiliteten av produktene under transport, alle har kort lagringstid ved romtemperaturer.

TheraSkin®

TheraSkin® er blant de nyeste huderstatningsproduktene. Det består av human hud som er behandlet på en måte som gjør at det ikke blir avstøtt med en gang. Dette er et allograft med både dermis og epidermis. Det vil ikke kunne gro fast i såret som en hudtransplantasjon fra pasienten selv. Mesteparten av TheraSkin® går i oppløsning men teorien er at kollagen, vekstfaktorer og cytokiner som er i dette allograftet stimulerer såret til å gro. TheraSkin® må appliseres flere ganger, det anbefales ny applikasjon cirka hver 2. uke. Preparatet sendes i frossen tilstand ved -70 grader og kan lagres i opptil 6 måneder. På deres egen nettside angir produsenten at TheraSkin® oppnådde tilheling innen 12 uker hos 63% flere pasienter enn Apligraf og 91% flere pasienter enn Dermagraft.

Figur 4 TheraSkin® oppfører seg på mange måter som et vanlig delhudtransplantantat men fordi det er et allograft (kommer fra et annet menneske) vil en god del av transplantatet avstøtes etter en stund. Frem til det tidspunktet er tanken at kollagen, fibroblaster, cytokiner samt vekstfaktorer fra produktet gir en stimulerende effekt på såret. Theraskin kan også brukes for å dekke eksponert ben eller senevev.copyright: TheraSkin

Apligraf®

Apligraf® er en levende to lags huderstatning som består av et dermalt lag av bovin (ku) kollagen og et epidermalt lag bestående av keratinocytter som lages av celler fra neonatal forhud (forhud fra gutter som blir omskåret i USA). Preparat har kort holdbarhet og fra forsendelsen må det brukes innen 2-3 dager. Det er godkjent i USA av FDA for behandling av venøse- og diabetiske sår. I USA har det vært brukt i over 15 år men det er fortsatt ikke tilgjengelig i Norge.

Figur 5 Apligraf® er et av produktene som har vært på markedet i over 15 år. Det finnes god dokumentasjon på effekt ved behandling av diabetiske sår. Produktet består av levende celler som er dyrket i en kultur. Produktet har meget kort holdbarhet. Bildet er fra produsenten.

Figur 6 Eksempel på bruk av Apligraf® på et diabetisk sår på dorsal siden av første metatars. Legg merke til små incisjoner i Apligraf® som er viktig å lage for at sårsekret ikke samler seg under transplantatet. Noen behandlere fester Apligraf® med sutur eller metallagraffer, andre bruker steristrips eller bare en bandasje som komprimerer Apligraf® ned mot såret. Bildet er fra produsenten.

Video 1 Demonstrasjon av applikasjon av Apligraf®

Demagraft®

Demagraft® er et dermalt substitutt og består av fibroblaster som er festet på et absorberbart materiale. Fibroblastene er laget av human neonatal forhud. Dermagraft® er godkjent av FDA for behandling av diabetiske fotsår. I motsetning til Apligraf® må det transporteres og lagres ved -70°C men kan da lagres i opptil 6 måneder. Dermagraft® har også vært brukt en god del i USA men er ikke tilgjengelig i Norge.

Figur 7 Bruk av Demagraft® på et diabetisk fotsår på plantar siden av første metatars. Som de andre hudsubstituttene må det ofte appliseres flere ganger for best resultat. Bildet er fra produsenten.

Video 2 Fremstilling og applikasjon av Demagraft® . Videoen er ikke av høy kvalitet men viser likevel kompleksiteten i fremstillingsprosessen av disse hudsubstituttene og en kan forstå hvorfor produktene er relativt kostbare.

Det finnes mange andre produkter i denne kategorien. De siste årene har det vært økende fokus på human fosterhinne (amnion) til bruk som huderstatningsprodukt. Fosterhinnen doneres av mødrene til fremstilling av hudtransplantat og renses og behandles etterpå for å kunne brukes til medisinske formål. Vi skal utvide dette kapitelet etter hvert og komme med mer utfyllende informasjon om slike produkter.

Kirurgi: bøyesene tenotomi

Ved et sår som oppstår under enden av tåen grunnet hammertå feilstilling er det mest vanlig å prøve avlastning med for eksempel en silikon ortose først. Om pasienten er relativt ung og en kan forutsi at det vil være et tilbakevendende problem med gnagsår på grunn av feilstilling kan en vurdere en enkel prosedyre som involverer å kutte bøyesenen til den tåen. Prosedyren heter flexorsene tenotomi (tenotomi betyr "å kutte en sene") og dette gjøres i lokalbedøvelse.

Forutsetningen for å kunne gjøre dette er at pasienten har en såkalt fleksibel hammertå. Det vil si at det er mulig å trykke tåen i nøytralstilling. Om hammertåen ikke er fleksibel betyr det at leddene er blitt så stive at en deling av senen ikke vil hjelpe. I så fall trengs det en mer omfattende prosedyre som involverer fjerning av leddet. Alle kirurgiske prosedyrer på tåen forutsetter dessuten at pasienten har tilfredstillende blodsirkulasjon.

Det er en økende trend internasjonalt til å tilby pasienter med diabetes og forfotfeilstillinger slik kirurgi for å forebygge fremtidige komplikasjoner.

Figur 8 Dersom pasienten har en fleksibel hammertå med tilbakevendende sårproblematikk kan det gjøres en spalting av bøyesenen (flexor digitorum longus) i nivået som er vist med rød strek i tegningen til høyre. Forutsetning er at feilstillingen er bevegelig og at pasienten har tilfredstillende sirkulasjon i foten.

Selv om prosedyren er mini-invasiv så bør en ha prøvd adekvate konservative tiltak først. Dette innebærer god skotøy med myke fotsenger under tærne og polstrende hjelpemidler som for eksempel ullfilt. Som nevnt ovenfor må pasienten har en såkalt "fleksibel" hammertå, ellers vil en tenotomi ikke opprette mye. Pasienten må ha tilfredstillende sirkulasjon - vi kan ikke gjøre slik kirurgi hos en som har kritisk iskemi. Ideelt sett bør pasienten ha en AAI >0,8 og/eller en tå-trykk > 40mmHg. Selvsagt kan en ikke gjøre det hvis det er tegn til aktiv infeksjon i tåen.

Senen kuttes under midtre falang av den affiserte tåen. Vi utfører prosedyren oftest med en skalpell. Et nr.11 blad er godt egnet her, men et nr 15 blad fungerer også godt. Ikke bruk nr 10 bladet da den er for bred og lager et unødvendig stor kutt i huden. Noen behandlere bruker en teknikk med grov nål - oftest brukes en 16G nål. Fordelen med nålen er at den lager et veldig lite kutt i huden. Ulempen med nålemetoden er at det er noe vanskeligere å kutte senen med den. Vi synes at nålemetoden kan vær mer traumatiserende innvendig og det er økt fare for at en ikke kutter senen fullstendig. Dessuten synes vi at nålemetoden kan øke faren for infeksjon da et eventuell hematom ikke kan tømme ordentlig. Med skalpellmetoden syr vi ikke det lille kutt igjen- dne skal gro av seg selv- åpningen tillater dessuten at et evtl hematom kan drenere seg ut. Ved å ikke sy huden tror en altså at infeksjonsfaren reduseres.

Figur 8b En bøyesene tenotomi kan gjøres med enten skalpell ( nr 11 eller nr 15 blad) eller med en grov nål ( 16G nål). Vi foretrekker selv skalpellmetoden fordi det er lettere å kutte senen med den. Vi synes også det er en fordel å ha et lite kutt i huden slik at et evtl. hematom kan tømme seg og på den måten forebygge infeksjon.

Video 3 Videoen forklarer (på engelsk) hvordan en fleksor sene spalting utføres. Wounds AS er uenige i bruk av antibiotikaholdig salve som vises i filmen. Dette er noe som brukes mye i andre land men på grunn av fare for resistensutvikling fråråder en bruk av disse. Vi bruker ikke noe antibiotika profylakse rutinemessig ved slike prosedyrer.

Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375. doi:10.1056/NEJMra1615439
Giannini S, Faldini C, Pagkrati S, Grandi G, Vannini F. Flexor tendon tenotomy in diabetic patients: does it work? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(9):2383-2390. doi:10.1007/s11999-010-1326-8
Burns J, Begg L. Optimizing foot function in people with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:157-161. doi:10.1002/dmrr.2767
Reyzelman AM, Vartivarian M. Diabetic Foot Infections. Infect Dis Clin North Am. 2018;32(1):119-135. doi:10.1016/j.idc.2017.10.005

Kirurgi: amputasjon

Ved vanskelige sår kan en amputasjon være den eneste riktige løsningen. Det kommer et eget kapittel om amputasjoner generelt på vår nettside.

I de fleste tilfeller har pasienter med alvorlige diabetiske fotsår også nedsatt sirkulasjon. Det er derfor viktig å prøve og forbedre de sirkulatoriske forholdene på best mulig måte før en utfører en amputasjon. Det er ikke alltid at en har tid til det. I situasjoner med en alvorlig infeksjon hvor det haster må en av og til gjøre en amputasjon først og deretter sende pasienten til karkirurg.

Ved sår på tærne vil en ofte prøve å fjerne kun tåen. Fordi mange av disse pasientene har nedsatt sirkulasjon spesielt i enden av foten ser en sårkomplikasjoner etter tå amputasjoner hos opptil 60% av pasientene. Det er viktig at en informerer pasientene/pårørende nøye om dette på forhånd.

Figur 9 Selv under gode forhold ser man ofte sårkomplikasjoner etter en tåamputasjon hos pasienter med diabetes. Kun hos cirka 30-40% prosent tilheler det komplikasjonsfritt. Hos mange pasienter blir det en såråpning i amputasjonstumpen som gror over tid.

Fordi sirkulasjonen er nedsatt skal en unngå å utføre en tå amputasjon i lokalbedøvelse. Selve stikket fra nålen kan ødelegge det eneste blodkaret som fungerer i tåen, dessuten kan trykket fra bedøvelsesvæsken gjøre skade. Vi har som rutine at alle tå amputasjoner hos pasienter med diabetes skal utføres på operasjonsstuen med enten regional blokkade (poplitea blokkade eller spinal blokkade) eller generell anestesi. Det er viktig at kirurgen behandler vevet meget skånsomt under prosedyren, selv kraftig trykk fra en pinsett vil kunne gi en lokal nekrose.

Ved alvorlige sår i metatarsnivå kan en av og til klare seg med en amputasjon av den ene strålen, dette lykkes som regel bare hvis det er i første eller femte stråle av foten fordi disse er lettere tilgjengelige og en ødelegger ikke så mye av resterende blodsirkulasjon om en amputerer der.

Figur 10 Et eksempel på en amputasjon av femte stråle (det vil si femte metatars og tå) pga alvorlig osteomyelitt. Det var ikke mulig å lukke huden primært og en lot det granulere ved hjelp av vakuum behandling. Etter noen uker ble det lagt på delhudtransplantat og såret grodde uten komplikasjoner. Etter en slik forandring i foten trenger pasienten spesialsko laget av ortopediteknikker.

Kun hos veldig unge pasienter <40 år med diabetiske fotsår vil en vurdere en midtfot eller ankel amputasjon. Husk imidlertidig at de fleste som har såpass alvorlige sår også har nedsatt sirkulasjon og da er en amputasjon i fotnivå ikke optimalt. Mange anbefaler derfor at en enten gjør en tåamputasjon der hvor det er mulig men om såret er mer omfattende må det bli en leggamputasjon. Som nevnt ovenfor skal vi skrive et mer utfyllende kapittel om amputasjoner senere.

Figur 11 Et eksempel hvor det ble gjort forsøk med en midtfotamputasjon hos en pasient med diabetisk gangren i forfoten. Enden av amputasjonen så tilfredstillende sirkulert ut i starten men allerede etter 5 dager var det tilkommet nekrose i amputasjonsstumpen grunnet suboptimale sirkulasjonsforhold. Dette eksempelet illustrerer at en oftest må foreta en leggamputasjon hos denne pasientgruppen for å unngå gjentatte operasjoner. copyright Håvard Dahle.