MONOFILAMENT | wounds

Bruk av monofilament test

I denne artikkelen omtaler vi undersøkelse med monofilament for å se om pasienten har nevropati. Det mest korrekte navnet for denne undersøkelsen er egentlig Semmes-Weinstein monofilament test. Det var nevropsykolog Sydney Weinstein og nevrofysiolog Josephine Semmes som utviklet denne undersøkelsen i USA på 60 tallet. Før de introduserte bruk av nylon tråd til denne testen brukte en hår fra hestehaler til dette. Hestehår er veldig varierende i tykkelse og dessuten er elastisiteten veldig avhengig av temperatur og luftfuktighet slik at det ikke gav pålitelige resultater.

Hvis en leter i litteraturen eller googler denne undersøkelsen lønner det seg å lete etter "Semmes- Weinstein monofilament test" for å få flest treff. For enkelthets skyld omtaler vi testen her bare som monofilament test. Neste gang du holder et monofilament i hånden tenk på at Sydney Weinstein og Josephine Semmes har brukt mye tid på å utvikle dette enkle verktøyet som har evnen til å forebygge amputasjonen av en fot.

Video 1 Alle som behandler sår bør kunne utføre en monofilament test. Det er en enkel og billig undersøkelse og krever minimalt med utstyr. Klikk på videoen for en demonstrasjon av undersøkelsen (på engelsk)

Hvorfor er det viktig å undersøke om pasienten har sensorisk nevropati?

Sensorisk nevropati betyr at pasienten har nedsatt følelse i foten. Dette rammer oftest nervene perifert. Det kan være et omfattende nerveutfall slik at hele forfoten har nedsatt følelse eller at kun deler av forfoten er "nummen".

Å ha nedsatt følelse i foten er en av de store risikofaktorene for å utvikle trykksår og det er derfor helt avgjørende at en oppdager dette. Om pasienten har nedsatt følelse i foten og i tillegg feilstillinger utgjør dette en såpass stor risiko for å få sår at pasientene har rett til ortopediske såler/sko fra Helfo.

Dessverre finnes det fortsatt mange behandlere som ikke er klar over hvor viktig denne undersøkelsen er. Metoden er enkel og en trenger bare en såkalt monofilament tråd, se nedenfor. Det finnes mange andre metoder for å utrede nevropati, for eksempel test av vibrasjonssans og temperatursans, men for oss sårbehandlere holder det med den enkle monofilament undersøkelsen.

Hvilke pasienter skal undersøkes med monofilament?

Alle diabetiske pasienter må sjekkes minst x 1 årlig for sensorisk nevropati (nedsatt følelse i foten). Dette inngår i den årlige fotundersøkelsen fastlegene skal gjøre hos alle sine pasienter med diabetes. Dessverre viser studier at flertallet av fastleger i Norge ikke gjennomfører denne undersøkelsen.

Om en først har påvist sensorisk nevropati hos en pasient er det ikke nødvendig med en ny test senere. Har en først påvist sensorisk nevropati vil pasienten ha tilstanden resten av livet.

En bør også ha lav terskel for å gjøre en monofilament undersøkelse hos alle andre pasienter med fotsår, helt uavhengig om pasienten har diabetes eller ikke. Det finnes mange andre årsaker som kan føre til sensorisk utfall i føttene, for eksempel nedsatt arteriell sirkulasjon, kronisk alkoholisme og vitamin mangel.

Hvem skal gjennomføre undersøkelsen?

Alle som behandler sår bør kunne denne enkle undersøkelsen og bør ha tilgang til monofilament som verktøy. Hvis du jobber med sår på din arbeidsplass men ikke har monofilament tilgjengelig må du sørge for at det blir bestilt!

Hva trengs til undersøkelsen?

Pasienten bør helst ligge på en benk eller i sengen. Det er viktig at pasienten klarer å slappe godt av. Det eneste verktøyet en trenger er en standard 10 gram Monofilament. Hva betyr monofilament og hva mener man med 10 gram?

Et monofilament er en nylon tråd som ikke er flettet, der en kun en tråd, derav benevnelsen "mono". 10 gram referer til at tråden er av en helt spesifikk tykkelse slik at den bøyer seg når en trykker den ned med et trykk som tilsvarer 10 gram i vekt.

Slike monofilament får en av og til gratis fra forskjellige bandasje leverandører som reklame, men de kan selvsagt også kjøpes.

Merk at et monofilament ikke varer evig. Om det er synlig bøyd kan det ikke brukes lenger. Regelen er at det bør uansett byttes ut senest etter 3 mnd.

Figur 1 Det finnes mange leverandører av monofilament.

Figur 2 Merk at ikke alle har like god kvalitet. Denne monofilament pennen ble levert med 5 reserve tråder men de fleste av dem var allerede litt bøyd før de ble brukt. Da er de egentlig blitt ubrukelige. Når tråden allerede er bøyd vil den kunne gi et falskt positivt resultat. Det vil si at pasienten kan ende opp med diagnose sensorisk nevropati uten at han/hun har det!

Figur 3 På en sårpoliklinikk anbefaler vi bruk av engangsmonofilament, ikke minst av hensynet til hygienen. Her er et eksempel av fit2walk.com hvor håndtaket brukes om igjen og selve tråden er engangsutstyr. Avhengig av hvor en kjøper det fra vil prisen per tråd ligge rundt et par kroner.

Figur 4 Om en er usikker om det monofilamentet en har er av rett kvalitet eller tykkelse kan en med et enkelt triks teste det. Bruk en elektronisk vekt og trykk med monofilamentet på vekten i 90 graders vinkel til den bøyer seg. Les av hvor mye trykk som trengtes før tråden bøyde seg. Det skal være nærmere 10 gram. I dette eksempelet trengtes det nesten 15 gram trykk før tråden bøyde seg. Har det noe å si? Om en tester med en tråd som krever høyere trykk vil flere pasienter kjennertråden selv om de har begynnende nevropati. Det vil si at en vil overse noen pasienter som faktisk har sensorisk nevropati (falsk negativ).

Hvordan gjennomfører man undersøkelsen?

Figur 5 Venstre: Tidligere var retningslinjene uklare på hvor en skulle trykke med monofilament tråden. Høyre: I dag er en stort sett enige om at det er tilstrekklig å måle på disse 4 punktene under hver fot.

Utførelse:

Ha pasienten liggende på en benk eller seng. Skap en rolig atmosfære. Husk at dette kan være en stressende situasjon for pasienten. Spesielt for yngre pasienter kan det være et ikke ubetydelig nederlag å få konstatert sensorisk nevropati

Forklar pasienten hva du skal gjøre og hvorfor testen er viktig

Be om pasientens underarm og trykk med monofilamenten på innsiden av underarmen (pasientens underarm altså) slik at pasienten får et inntrykk av hvordan det kjennes

Deretter undersøker du føttene. For flere år siden var det et forvirrende antall retningslinjer på hvordan dette skulle gjøres og hvor mange og hvilken punkter under føttene en skulle sjekke. Internasjonalt har en innsett at dette rett og slett ble for komplisert for de fleste undersøkere og de nyeste retningslinjene er blitt mye enklere

Be pasienten lukke øynene

Trykk med monofilamentet i 90 graders retning på huden til tråden bøyer seg i en "C" fassong i 1 sekund

En må selvsagt unngå områder med hard hud, arr eller med sår, her må en improvisere og teste huden i nærheten av der en hadde tenkt å måle

De nye retningslinjene fra 2016 anbefaler at en kun tester 4 punkter på hver fot. Under tåen, under tåballen, under metatarshodet til tå 3 og 5

På en fot om gangen testes hver av disse punktene en gang. I noen retningslinjene står det at en skal spørre pasienten for hver gang en trykker "Kjenner du dette? Ja eller Nei?" Vi synes ikke dette er den beste metoden. Noen pasienter vil så gjerne ha normal følelse i foten og kan bli misledet til å svare «Ja» for ofte. Av denne grunn er det bedre å be pasienten si ifra når han/hun kjenner at en trykker. Vi kan garantere at en vil fange opp flere pasienter som har nedsatt følelse med sistnevnte metode

Undersøkeren teller hvor mange ganger pasienten kjente trykk fra monofilamentet. Siden en trykker på 4 punkter på hver fot blir det totalt 8 punkter. Det vil si at den beste verdien pasienten kan oppnå er 8/8. I verste fall kjenner pasienten ingen av trykkpunktene, da blir resultatet 0/8 som tilsier en alvorlig sensorisk nevropati

Hvordan tolkes resultatene?

Som nevnt ovenfor angis resultatet med en brøk. For eksempel 3/8 betyr at pasienten kjente trykk fra monofilamentet på 3 av de 8 stedene en testet.

Pasienten kjenner 0-3 av 8 punkter: tyder sterkt på sensorisk nevropati

Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig sensorisk nevropati

Pasienten kjenner 7-8 av 8 punkter: nevropati usannsynlig

Legg merke til at pasienten har lov tilå bomme på et par punkter som er undersøkt uten at det nødvendigvis betyr at pasienten har sensorisk nevropati.

Hva er konsekvensene av resultatene?

Pasienter med normale funn skal testes igjen etter 1 år.

Om pasienten har sensorisk nevropati og diabetes bør han/hun henvises til en sårpoliklinikk for vurdering av om det er behov for ortopediske fotsenger/skotøy. Pasienten skal altså henvises til en sårpoliklinikk selv om han/hun ikke har sår! Hvis en skal ta forebygging av fotsår alvorlig er dette veien å gå så lenge det kun er spesialister på sykehusene som har lov til å søke Helfo om dekning av såler og sko.

Om en påviser sensorisk nevropati hos en pasient som ikke har kjent diabetes må en prøve å finne en årsak til nevropatien. En må undersøke pasienten med tanke på arterielle sirkulasjonsproblemer (mål ankel-arm indeks), spør pasienten om alkoholbruk og fastlegen bør kartlegge vitamin status (spesielt B vitaminer). I mange tilfeller vil det være aktuelt å henvise pasienten til en nevrologisk poliklinikk for videre utredning.