Annonse
Erosiv pustulær dermatose
- En alvorlig form for aktinisk keratose
Bakgrunn
Erosiv pustulær dermatose er en hissig hudsykdom som er en følgetilstand av aktinisk keratose (også kalt solar keratose). Det forårsakes av soleksponering. Aktinisk keratose behandles vanligvis av hudleger og vi gir derfor bare en kort oppsummering her. I avsnittene nedenfor finnes det litt mer informasjon om aktinisk keratose og hvordan det behandles.
Spesielt på de stedene hvor det ikke finnes en hudpoliklinikk eller et hudlegekontor i nærheten vil det skje at sårbehandlere ser eldre pasienter (oftest menn) med multiple sår i hodebunnen. Dette skyldes i mange tilfeller erosiv pustulær dermatose. Pasientene som kommer til oss er gjerne under behandling hos hudleger samtidig, men følges i tillegg opp på vanlige sårpoliklinikker for å få hjelp. Mange av disse pasientene er fortvilet over tilstanden.
Erosiv pustulær dermatose karakteriseres av utbredte områder på huden med til dels skorpebelagte sår, gule skjellende områder og til dels åpne sår med sekresjon. Tilstanden er oftest smertefull, spesielt ved sårskift.
Om pasienten ikke allerede er under behandling hos en hudlege må en sørge for at vedkommende blir henvist dit. I mellomtiden må sårene stelles etter beste evne.
Vær oppmerksom på at tilstanden kan forandre seg til kreft over tid, spesielt plateepitelkarsinom. Om det foreligger sårområder som øker på eller ikke gror skal det alltid tas flere biopsier.
Figur 1 Erosiv pustulær dermatose med til dels store sårflater. Bildet er tatt etter revidering. Før revisjon var det bløte skorper med puss lignende væske under. Denne pasienten har relativt mye smerter i hverdagen og mye smerter ved sårskift.
Behandling av sårene
Om pasienten har tørre skorper trengs det ikke noen spesiell sårbehandling. Ofte finnes det imidlertid fuktige områder under gule skjellende partier og vår erfaring er at sårene utvikler seg mer om en ikke fjerner de bløte skorpene. Ofte er det smertefullt for pasienten å debridere områdene og det anbefales at en bløter opp de våte skorpene med lokalbedøvelse (2% Lidokain) og la det virke i minst 10 minutter. Mens en jobber kan en dryppe mer lokalbedøvelse på sårflatene. Om en bedøver på den måten er det ofte lett å fjerne det bløte belegget med en ringcurette.
Dersom huden er veldig hissig er det anbefalt å smøre hodebunnen med gruppe III steroider under hvert sårskift i cirka 10 dager. Det vil også virke smertelindrende. Om en bare skifter på sårene for eksempel hver 3.dag betyr det at en kan behandle noe lengre med kortison siden en påfører det sjeldnere.
Når en velger bandasje er det viktig at den har absorberende egenskaper og lar seg lett fjerne uten at den hefter seg. Vi har prøvd mange forskjellige bandasjer ved denne tilstanden, fra silikonholdige polyurethan bandasjer til sølvholdig hydrofiber med varierende resultater.
Vi har prøvd Polymem på sår sekundært til aktinisk keratose og det har fungert bra hos oss. Den bandasjen har alle egenskapene vi er ute etter, god absorbsjon, er myk og hefter seg ikke. Produsenten angir at bandasjen kan ha en smertelindrende effekt og vår erfaring så langt støtter dette. I tiden fremover blir dette vårt førstevalg til behandling av sår sekundært til aktinisk keratose. Vi understreker imidlertid at ingen av disse bandasjene vil kunne helbrede en aktinisk keratose. Målet med en god bandasje er å roe ned tilstanden slik at en kan starte opp med en mer definitiv behandling.
Figur 2 Polymem hefter seg ikke til sårene og inneholder et mykgjørende/rensende stoff. Vår erfaring er at den fungerer godt til behandling av sår sekundært til aktinisk keratose.
Andre bandasje valg er for eksempel en hydrofiber som kan brukes med og uten sølv (Aquacel/ Aquacel Ag) avhengig av hvor høy en anslår den bakterielle belastningen. Om en bruker en hydrofiber vil den ofte henge noe fast og må bløtes opp ved bandasjebytte. Den trenger dessuten en sekudærbandasje. Det kan være en vanlig kompress eller en skumbandasje.
Når en behandler hodebunnen, og spesielt hvis det er multiple sår over hele hodebunnen kan det være vrient å feste bandasjene og pasienten må oftest finne seg i å gå med en turban lignende hodebandasje.
Figur 3 En netting "strømpe" som hodebandasje kan være nyttig hos pasienter med omfattende sår i hodebunnen. Firmaer som leverer slike produkter er for eksempel Stülpa®, Bastos Viegas®, Holthaus Medical, Lohmann & Rauscher, Hartmann, SA SAFE, Snøgg, Mediplast.
Pasientene kan gjerne dusje eller bade slik de ønsker men bandasjene bør selvsagt byttes etter dusjing hvis de blir våte.
Med rett behandling vil tilstanden ofte roe seg over flere uker og deretter kan det være aktuelt å behandle hudområdene hos hudlege med forskjellige kremer eller kryoterapi/fotodynamisk terapi som ved aktinisk keratose ellers (se også avsnittet nedenfor).
Om sårene ikke gror eller til og med sprer seg til tross for tilsynelatende adekvat lokalbehandling må en mistenke at det foreligger hudkreft, spesielt plateepitel karsinom, og det må tas biopsier i lokalbedøvelse.
Generell informasjon om aktinisk keratose
Aktinisk keratose kalles også for solar keratose, navnet "solar" røper at dette er en følge av solskading av huden. Det er en vanlig tilstand. I en studie i Nederland fant man aktinisk keratose hos 38 % av alle som ble undersøkt i aldersgruppen over 50 år.
I utgangspunktet er det en benign (ikke ondartet) tilstand, men over tid kan det danne seg kreftceller i sårene. Det er spesielt plateepitelkarsinom som kan ha opphav i aktinisk keratose. Risiko for å utvikle plateepitelkarsinom fra aktinisk keratose anslås til å ligge rundt 5 % over et tidsrom på 10 år ifølge noen studier.
Aktinisk Keratose sees ofte i hodebunnen hos eldre menn med lite hår. Men det kan oppstå hvor som helst på huden, ofte i ansikt (nese/ører) eller på ryggen. Det kan være tørre skorper, væskende sår og sårene har ofte et gulaktig belegg. Det kan skjule seg grålig væske under de bløte skorpene. Tilstanden er ikke så smertefull men spesielt hvis det danner seg sår kan smertene øke på. Om det er utbredte forandringer synes mange pasienter det er kosmetisk veldig sjenerende og dette kan føre til sosial isolasjon.
Om en kun ser en isolert flekk på huden må en mistenke andre årsaker, for eksempel basalcelle karsinom eller plateepitel karsinom og en bør da ta biopsier. Hos pasienter hvor en ser multiple slike forandringer er det lettere å stille diagnosen aktinisk keratose.
Figur 4 Aktinisk keraotse på håndryggen til en eldre mann. Legg merke til de typiske gule skjellende skorpene på enkelte av områdene mens det er multiple rødlige forandringer over resten av håndryggen.
Figur 5 Typiske aktinisk keratose forandringer i hodebunnen hos en eldre mann. Dette kan behandles med kryoterapi, fotodynamisk terapi eller ulike kremer. I Norge er det vanlig at hudlegene behandler denne tilstanden.
Behandling av aktinisk keratose generelt
1. Beskyttelse mot sol
Det er meget viktig at det skadede hudpartiet ikke blir eksponert for mer sol. Om tilstanden er på hodebunnen må pasienten bruke en hatt når vedkommende er ute, også ved overskyet vær. På andre områder med aktinisk keratose skal full solblokk (Faktor 50+) benyttes.
2. Lokal behandling med kremer
Det er flere kremer som tilbys til behandling av aktinisk keratose. Lokalbehandling med kremer kan brukes på alle aktuelle hudområder, og er ekstra egnet når store hudområder skal behandles. De fleste kremer har en del bivirkninger, spesielt irritasjon av huden under behandling. Behandling med lokale kremer egner seg best om vinteren da hudirritasjonen som oppstår som bivirkning av behandlingen ikke er like sjenerende. Følgende kremer anses som mest effektive:
a) Diklofenac gel (Solaraze® gel) Diklofenac er et betennelsesdempende stoff (NSAIDs). En bruker oftest 3% Diklofenac i 2,5 hyaluronsyre blanding. Dette er nok den mildeste behandlingen som kan tilbys men den virker relativ langsomt slik at pasienten ser lite resultat før det er gått et par måneder. Denne behandlingen er noe mindre effektiv enn de mer aggressive kremene og virker best på tynne lesjoner. Minimum behandlingstid er 60-90 dager.
b) Imiquimod (Aldara®) påføres 1 gang daglig, 2-3 dager i uken i 4 uker. Dette stoffet har en immundempende effekt lokalt. Dersom forandringene ikke er borte 4 uker etter avsluttet kur, kan 4 ukers kuren gjentas. Forbigående kraftige hudreaksjoner som bivirkning er vanlig. En kan også bruke en mildere Imiquimid krem (Zyclara ®) som appliseres en gang daglig i 2 uker, deretter en to ukers pause etterfulgt av nye 2 uker med behandlingen.
c) Ingenol mebutat (Picato® gel 150µg og 500µg) virker ved å drepe hudcellene og ved å stimulere til økt aktivitet av kroppens eget immunsystem lokalt rundt hudforandringene. I ansikt og på hodebunn bruker en 150 µg styrke i 3 dager, på ryggen og ekstremitetene bruker en 500 µg i 2 dager. Behandlingstiden er veldig kort noe som pasienter setter pris på men også dette medikamentet kan føre til kraftige, men forbigående hudreaksjoner i det området som er behandlet.
d) Fluoruracil (Efudix®) er en cellegift som virker ved å ødelegge de syke cellene. Bivirkninger er smerter, betennelsesreaksjoner og sår, noe som kan gjøre det vanskelig å bruke i ansiktet.
Annen behandling
Kryoterapi
Standardbehandling av enkeltstående aktiniske keratoser er frysing (kryoterapi) og eventuelt skraping (curettage). Disse behandlingsmetodene kan kombineres. Ved frysing sprayer legen flytende nitrogen på hudforandringene i to omganger av 5-10 sekunders varighet, med opptining mellom. Dersom behandlingen utføres korrekt, er det vist at man kan helbrede så mange som 75% til 99%. Kryoterapi er fortsatt blant de mest vanlige behandlingsformene.
Figur 6 Kryoterapi med flytende nitrogen av aktinisk keratose på ryggen.
Fotodynamisk terapi
Fotodynamisk behandling innebærer påføring av en lysømfintlig (fotosensibiliserende) krem på flekkene etterfulgt av bestråling med lys av en bestemt bølgelengde. Dette fører til at vevet dør. Fotodynamisk behandling tolereres godt og gir et bra kosmetisk resultat, men er ressurs- og utstyrskrevende. Dette fører til helbredelse hos 69% til 93%. Lokale bivirkninger kan oppstå. I den siste tiden er det kommet nyere former for fotodynamisk terapi hvor man benytter vanlig dagslys. Hudområde smøres med fotosensibiliserende krem og pasienten går ut i sollys (kan også være overskyet) i 2 timer etterpå.
Figur 7 Aktinisk keratose på et øre behandlet med fotodynamisk terapi.
