Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Annonse
Debridement /revidering av sår
Sist oppdatert: April 2024
Figur 1 Debridement av sår på stortå
En av de største utfordringene i sårbehandling i Norge er at mange sår ikke er ordentlig rengjort, det vil si at det fortsatt er mye dødt vev og "sårslim" i såret som kan være i veien for at såret kan gro. Mange behandlere har nok for høy terskel for å ta et skarpt instrument og begynne å skrape i sårbunnen.
Det hersker også mye usikkerhet om hvor grensen går for hva en lege skal gjøre og hvor mye en sykepleier kan gjøre. Det er veldig store lokale forskjeller i landet på hvor mye "kirurgi" sykepleierne gjør i sårbehandling. Hvis en er sykepleier/fotterapeut og har erfaring innen sårbehandling synes vi i Wounds AS at det er forsvarlig at en gjør et skarpt debridement av såret. Hvor mye erfaring må en ha? Dette er vanskelig å svare på. Det beste er selvsagt å hospitere flere dager på en sårpoliklinikk og se hvordan en utfører debridement av sår der og aller helst prøve selv under veiledning.
I de aller fleste sår kan en gjøre lite galt når en skraper, så lenge en kun fjerner dødt vev. Av og til vil en kunne få en blødning som ikke nødvendigvis er livstruende men som kan sive i lengre tid. Ved revisjon av trykksår i seteområdet er det fare for at en skader nervus isjiadicus, slik at det er veldig viktig at en har nok kunnskap om den anatomiske regionen hvor en skal revidere.
"Å revidere et sår med kniv eller curette er en legeoppgave" er det fortsatt mange som sier. Men om alle hadde forholdt seg til dette ville de fleste sår aldri blitt ordentlig rengjort. De fleste sår blir nemlig aldri vurdert av en lege. Vi er nødt til å lære opp sykepleiere/fotterapeuter til å utføre denne oppgaven. Det er viktig å huske at en sykepleier/fotterapeut kan nekte å gjøre det om han/hun ikke føler seg kompetent nok. En lege kan altså ikke pålegge en sykepleier/fotterapeut denne oppgaven.
Høyskolen på Vestlandet og Buskerud/Drammen har i stor grad bidratt til å utdanne sykepleiere og fotterapeuter innen sårbehandling. Over hele landet er det flere som har registrert et betydelig kunnskapsløft takket være denne utdanningen. Vi i Wounds AS tror at telemedisin vil kunne bli et verktøy her og at sykepleiere i primærhelsetjenesten på den måten kan rådføre seg med et sårteam på sykehuset for å diskutere grunnlaget og omfanget av sårrevisjonen.
Dette var en lang introduksjon om debridement av sår, men et viktig avsnitt for å kunne legge de rette premissene for hvem som skal gjøre hva. Vi beklager at vi ikke kan gi dere en endelig konklusjon.
Om en sykepleier eller fotterapeut ønsker å gjøre et grundig debridement av et sår er det juridisk mest korrekt at prosedyren er avklart med en ansvarlig lege, det kan være en tilsynslege, pasientens fastlege eller lege i et sårteam i spesialisthelsetjenesten. Vi i Wounds AS mener at de fleste skal kunne gjøre et enkelt debridement med en ring curette eller skarp skje, men om en må bruke en skalpell for å skjære vekk større mengder dødt vev bør dette eventuelt overlates til en lege.
Husk at det ofte er smertefullt å revidere et sår. Før vi skal se på de forskjellige metodene for debridement av såret er det på sin plass å omtale hvordan vi kan lindre smertene under prosedyren. Dette omtales også i kapittelet "smertebehandling". Se "meny"-"nyttig"-"smertebehandling".
Figur 1a EWMA ( sammen med JWC- Journal of Wound Care- har utarbeidet et konsensus dokument om rollen av debridement i sårbehandling- Klikk på bildet ovenfor for å lese dokumentet ( engelsk). Dokumentet er fra 2013 men mesteparten regnes fortsatt som oppdatert.
Håndtering av smerter under debridement
Her "syndes" det mye. Ikke sjeldent må pasienten bite tennene sammen og blir bedt om å holde ut "litt til", "vi er snart ferdige" osv. mens behandleren skraper i et sår. Ikke alle pasienter er like flinke til å si ifra. Spesielt eldre menn mener ofte at de må kunne tåle litt smerter mens såret rengjøres. Her er en liten oppsummering av tiltak som kan gjøre opplevelsen mer behagelig for pasienten (og behandleren).
1. Skap en rolig atmosfære på behandlingsrommet. Pasienten merker med engang om du stresser. Selv om du har en travel arbeidsdag er du nødt til å ta deg litt tid her. Pasienten kan bli smittet av din oppførsel dersom du er stresset.
2. Allerede før du tar av den gamle bandasjen, forklar pasienten hva du har tenkt å gjøre. "Nå skal vi forsiktig løsne den gamle bandasjen og se på såret før vi gjør noe som helst". Når du har pakket ut såret og ser behov for revisjon ikke si "oi- her ser det ikke ut"! Si istedenfor: "nå skal vi skylle av såret med lunkent vann og så kan vi forsiktig rengjøre såret".
3. Allerede under løsning av den gamle bandasjen vil du kanskje får en fornemmelse av om såret er veldig ømfintlig eller ikke. Andre ganger vil en kunne skrape i mesteparten av såret uten smerter og plutselig kommer en bort i et vondt punkt. Dette varierer veldig fra pasient til pasient.
4. Før du går løs på selve rensingen skyll bort gammelt "sårslim" med lunkent vann (enten springvann eller NaCl 0,9%, se også avsnitt om skyllemidler). Tørk forsiktig over såret og da ser du oftest også hvor ømfintlig såret er.
5. Noen ganger kan det være ok å prøve å skrape forsiktig uten videre tiltak, men gi beskjed til pasienten at du stopper opp med engang om han/hun kjenner ubehag. Pasienten har rett til en "time-out" så ofte han/hun ønsker!
6.Mange steder bruker en lokalbedøvelseskrem i såret. Det finnes som Xylokain gel eller som Emla. Begge må ligge i såret i minimum 30 minutter, slik at dette er en litt tidkrevende metode. Xylokain gel/krem er mindre effektiv (den penetrerer ikke så dypt i såret) men er til gjengjeld godkjent for bruk i åpne sår. Emla/Tapin krem er mer effektiv men er ikke offisielt godkjent for bruk i åpne sår. Som nevnt ovenfor brukes den i åpne sår mange steder i fravær av andre gode alternativer men det gjøres da på behandlerens eget ansvar. Husk at Emla krem er toksisk for små barn, slik at den under ingen omstendigheter brukes på barn under 3 år uten at det er godkjent av lege.
Figur 2 Oversikt over lokalbedøvelse gele/kremer som brukes for å bedøve sårene før en revisjon
7. Når det må revideres dypere kan dette ofte gjøres med lokalbedøvelse som injeksjon. Dette bør gjøres av en lege eller av trent sykepleier med lege tilstede. Husk at noen kan være allergiske mot lokalbedøvelse.
8. Om det trengs en omfattende revisjon må dette gjøres på sykehus i enten sedasjon eller anestesi med blokade, spinalbedøvelse eller narkose. Selv om pasienten bor på sykehjem og er i dårlig forfatning kan det av og til være behov for et kortvarig opphold på sykehus for å rense såret grundig som en del av den palliative behandlingen!
9. Om en vet på forhånd at pasienten gruer seg til sårskiftet fordi det pleier å gjøre vondt bør en vurdere smertestillende peroral behandling FØR debridementet. Paracetamol eller Pinex forte/Paralgin Forte/Tramadol/Nobligan kan da gis 30-60 minutter før behandlingen. Det betyr at pasienten eventuelt må ha resept på disse medisinene. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi et morfin preparat på forhånd, for eksempel 5-10 mg Oxynorm gitt 45-60 minutt før behandlingen. Se for øvrig kapittelet om smertebehandling under "meny"-"nyttig"-"smertebehandling" for ytterlige opplysninger.
Metoder for rensing av sår
Autolyse
Autolyse betyr "å løse opp selv", ved denne metoden benytter en seg av kroppens egne mekanismer for å fjerne dødt vev. I sunn sårvæske finnes det forskjellige enzymer (proteinaser) som løser opp dødt vev gradvis. For at autolyse skal kunne fungere kreves det et passe fuktighetsnivå i såret. Om såret er for tørt fungerer det ikke. Oftest bruker en derfor en gel i såret eller en bandasje som opprettholder et optimalt fuktighetsnivå. Prosessen er forholdsvis langsom og den er ikke egnet til å fjerne tykkere nekroser.
I prinsippet bruker en litt autolyse ubevisst ved de fleste sår en behandler. Men oftest er en utålmodig og ønsker å fjerne nekrose og fibrin raskere for å få fremgang i tilhelingen. Hver gang en skaper i et litt fuktig sår fremmer en den autolytiske rense prosessen. Å holde såret fuktig kan en oppnå ved hjelp av rett bandasje eller ved å legge en gele-aktig masse i såret. Dette kan være en hydrogel, en hydrofiber/alginat som en fukter eventuelt honning.
Noen bruker en tett bandasje for å oppnå autolytisk rensing, ofte en hydrokolloid plate, for eksempel DuoDerm. Dette kan egne seg til overflatiske sår og rene sår, for eksempel et overfladisk trykksår på trochanter regionen ("hofteknokene"). Men en må følge nøye med underveis fordi bakterier lett kan trives under den tette bandasjen! Denne metoden må ikke brukes i urene og dype sår eller på sår med mye nekrose. Dette er kontraindisert på diabetiske fotsår fordi det er stor fare for at det kan føre til en alvorlig infeksjon.
"Dry to wet" debridement
I prinsippet bruker en ofte "dry to wet" metoden ved hjelp av en vanlig bandasje. Mange bandasjer legges på såret tørt. I løpet av noen dager gjør sårets sekret at bandasjen fuktes mer og mer og overfladiske nekroser løser seg bedre opp gjennom autolyse.
Denne metoden fungerer bra ved mindre nekroser og er en behandlingsmetode mange bruker i dag. Men om en har et større område med tørr nekrose (for eksempel et stort nekrotisk trykksår på setet som tilfeldigvis er ganske tørt) vil en risikere at en ender opp med en "stinkende suppe av nekrose". I det siste tilfellet ville et kirurgisk debridement av nekrosen være aktuelt og så kan en behandle resten av nekrosen med "dry to wet" teknikken.
"Wet to dry" debridement
Enkelt forklart legger man en lett fuktet kompress i såret, den får lov til å ligge noen dager og fjernes når den har tørket inn. Da henger den ofte fast i sårbunnen og river med seg noe nekrose. Det er flere ulemper med denne metoden. Det kan være ytterst smertefullt for pasienten når en fjerner bandasjen fordi den ofte henger fast. Metoden er heller ikke egnet til å fjerne større mengder av dødt vev og etter vår mening egner den seg i beste fall til å fjerne overfladisk slim/fibrin som kunne blitt fjernet enklere ved andre metoder. Dessuten er det mange sår som siver så mye at det aldri blir tørt, da fungerer metoden ikke. Vi i Wounds AS mener at det ikke finnes noe godt grunnlag for å bruke denne metoden bortsett fra i helt spesielle tilfeller.
Det er imidlertid fortsatt mange tilhengere av denne metoden (spesielt i USA) og de vil nok fortelle at metoden er helt super i deres hender. Vi mener imidlertid at det finnes bedre alternativer og det er god enighet i det norske fagmiljøet at en skal forlate denne metoden. Om en vil lese flere begrunnelser for hvorfor denne metoden er utdatert kan en klikke på linken nedenfor: "Say Goodbye to Wet-to-Dry Wound Care Dressings: Changing the Culture of Wound Care".
Selv om metoden er utdatert forklarer vi fremgangsmåten her for å gi en forståelse hva det dreier seg om. En bruker en bomulls kompress eller tupfer som klippes til eller formes slik at den passer perfekt i såret. Den fuktes så med NaCl. Den må ikke være dryppende våt. Klem ut alt slik at det er bare litt fuktighet igjen. OBS, mens en fint kan bruke springvann til å skylle sår skal en ikke bruke springvann til å fukte en kompress som skal bli liggende i såret i flere dager. Den fuktige kompressen/tupferen legges i såret og dekkes med en tørr kompress. Den tørre kompressen skal sørge for at den innerste kompressen gradvis tørkes ut. Bruke gjerne en bandasje for å feste det hele eller en kompresjonsbandasje. Etter 3-4 dager skiftes såret. Da skal den innerste kompressen/tupferen ha tørket ut og dermed fjerne litt debris fra såret i det den fjernes.
© Dr. Ido Weinberg(angiologist.com)
Figur 3 "Wet to dry" debridement. En lett fuktet bomulls kompress er lagt i det venøse såret på innsiden av ankelen og etter noen dager fjernes den tørre bandasjen. Wounds AS synes ikke at dette er en god metode for revisjon fordi det ofte er smertefullt for pasienten.
Debridement ved hjelp av pads/ kluter (myk debridering)
De siste årene har det kommet flere såkalte debriderings pads eller kluter. Disse produktene har til felles at de har en litt ru dog myk overflate som tillater en skånsom opprensing av såret. Teknologien bygger på samme prinsipp som mikrofiber kluter som en bruker til renhold i huset. Pads eller putene (som noen produsenter kaller de på norsk) inneholder mange små monofilament løkker som tilsammen skaper en stor overflate. De fleste pads har en kjerne av absorberende skum. Nekrose partikler og bakterier bindes i produktet.
Selv om det ser ut som om en skrubber såret så er det ofte ikke smertefullt for pasienten om en gjør dette forsiktig uten å trykke mye. Debriderings pads/kluter er ikke så effektive til å rense som skarpt debridement med ringcurette eller skalpell men er et trygt alternativ for helsepersonell som ikke føler seg kompetent nok til å utføre skarpt debridement. Ikke forvent at såret blir helt rent og fritt for nekrose etter bare en behandling, som regel kreves det flere behandlinger før mesteparten av nekrosen er borte. Ved mye nekrose må en alltid overveie muligheten for skarpt debridement. Dette er spesielt viktig i situasjoner hvor en har mye nekrose og infeksjon samtidig. Her er det viktig å fjerne nekrosen raskest mulig og det krever skarpt debridement.
Debriderings pads/kluter er også veldig praktiske for å fjerne tørr flassende hud. Dessuten egner pads/klutene seg veldig godt til rensing av akutte sår.
De fleste leverandører av debridement pads/kluter reklamerer for effektiviteten av å kunne fjerne biofilm og det finnes klinisk dokumentasjon for dette. Vi minner imidlertid om at biofilm ikke er hovedutfordringen ved behandling av kroniske sår. Mens biofilm absolutt kan være et problem for enkelte sår, er dårlig blodsirkulasjon, dårlig kompresjonsbandasjering og manglende avlastning en mye større utfordring. Poenget er at det er bra at en kan redusere forekomsten av biofilm med pads og kluter men det må ikke stjele oppmerksomheten fra andre viktige aspekter av sårbehandlingen.
Felles for de fleste pads er at de må fuktes på forhånd, oftest brukes saltvann (kroppstemperert) til dette. Braun anbefaler bruk av Prontosan skyllevæske til sine pads. UCS debrideringskluter skiller seg ut med at de er ferdig fuktet og klar til bruk fra forpakning.
De fleste pads kommer i en steril blisterpakning (steriliteten er ikke så avgjørende for kroniske sår men kan være viktig for akutte sår). Pads/klutene må så fuktes og ristet til overfladisk væske er borte (de skal ikke være rennende våte).
Om en pasient har flere sår bør man bruke en pad/klut til hvert sår for å unngå krysskontaminering, unntaket er dersom sårene er mer eller mindre sammenhengende. Dette er et engangsprodukt.
Figur 4a Noen av debridement pads /kluter tilgjengelig i Norge i dag. Fra venstre: Debrisoft, Debriclean, Prontosan Debridement Pads og UCS debridement kluter.
Figur 4b Debrisoft pad og Debrisoft lolly fra Lohmann & Rauscher. Debrisoft består av monofilamente polyesterfiber med unik Actitop - teknologi. Trykk på bildene for å komme til produktblad.
Figur 4c Cutimed DebriClean fra Essity. Bidrar til fjerning av biofilm og binder bakteriene til fibrene i paden. De unike fibrene som er i løkkeform fjerner fibrin, nekrose og slough fra såret. Paden har en kombinasjon av skånsomme fibre, samt fibre som har mer slipende effekt. Cutimed DebriClean har en hempe for å sikre godt grep. Kan brukes sammen med alle typer rensemiddel for sår. copyright Essity
Video 1 Noen eksempler på hvordan UCS kluter kan brukes. Klikk på bildet ovenfor for å komme til videoen som er på engelsk. copyright Medi
Video 2 Bruk av Debrisoft debridement produkter. Klikk på bildet ovenfor for å komme til videoen som er på engelsk.copyright Lohman & Rauscher
Enzymer som kan påføres såret for å løse opp nekrose
Hadde det ikke vært fantastisk om en kunne smøre noe på såret som løste opp all nekrose uten at pasienten kjente smerter? Dessverre finnes det ikke enda. De som har behandlet sår lenge vil huske et stoff som heter streptokinase (tidligere markedsført under navnet Varidase®), et pulver som inneholdt de samme enzymene som streptokokker bruker for å bryte ned vev. Dette blandet vi ut med vann og påførte det i sår. Det hadde muligens noe effekt. Streptokinase ble i hovedsak brukt til intravenøs behandling ved blodpropp ved hjerteinfarkt, nyere trombolytiske medikamenter har stort sett tatt over. Det er fortsatt noen som fremdeles bruker det i sårbehandling.
Det finnes en rekke forskjellige enzymer til sårbehandling, f.eks Papain fra Papaya frukt men foreløpig er det ingen preparater som virkelig kan vise til gode resultater. Diverse forskningslaboratorier rundt omkring i verden jobber iherdig med å isolere de enzymene som fluelarver bruker for å løse opp dødt vev. Larvenes enzymer er nemlig uhyre effektive til denne jobben. Utfordringen er imidlertid at larvene benytter seg av en kompleks cocktail av enzymer og det er ikke lett å fremstille disse syntetisk. Vi tenker at dette vil spille en sentral rolle i fremtidens sårbehandling. Om 10 år bruker vi sannsynligvis en syntetisk coktail av fluelarvenes enzymer til å rense mange sår.
Debridement med ringcurette eller skarp skje
Dette er den vanligste formen for debridement. Før i tiden benyttet en seg oftest av en skrap skje som kunne re-steriliseres men disse ble sløve over tid. Svært mange bruker i dag engangs curetter. Det finnes flere leverandører og det er kvalitetsforskjeller. Curettene fra Stiefel har lenge vært markedsledende i Norge og var kjent for sin gode kvalitet ( super skarp). Imidlertid er det kommet gode engangscuretter fra andre leverandører som kan måle seg med Stiefel sine curetter. Avhengig av hvilken side av ringen en benytter, har de en meget skarp kant på den ene siden (for å skjære vekk nekrose) og en mindre skarp kant på den andre (for å "koste" bort fibrin og løst dødt vev). Disse kan ikke resteriliseres. De må kastes i beholder for skarpe instrumenter etter bruk.
Figur 5 Curettene fra Stiefel har lenge vært dominerende på markedet og har vært ansett som gullstandard for god kvalitet. I mellomtid er det kommet flere andre alternativer som også er sylskarpe.
Figur 5a De aller fleste engangs curettene av fornuftig kvalitet har et lite merke eller forhøyning på den ene siden. Når den siden peker oppover holder du curetten med den skarpe siden rett vei. Selv om du har øyene lukket vil du kunne kjenne med pekefingeren om du holder curetten rett vei.
Om en ikke har en ringcurette eller skarp skje tilgjengelig kan en bruke en skalpell til å skrape over såret med. Det er ikke like effektiv som en ringcurette men fungerer greit i de fleste tilfeller.
Ofte må en gjenta debridement ved hvert sårskift og litt etter litt får en til slutt såret rent.
Skarp revisjon med kniv
Mange vil anse dette som en lege oppgave, spesielt hvis en må skjære vekk større områder med nekrose. Det kan være behov for god bedøvelse, enten med lokalbedøvelse eller sedasjon/anestesi på sykehus. Oftest trenger en også en pinsett for å holde vevet mens en skjærer. Plastpinsetten som ligger i de fleste engangs vaskesett er dårlig egnet til å holde vev under en revisjon og vi anbefaler at en skaffer seg enten gode metall engangspinsetter eller pinsetter som kan resteriliseres.
Figur 6 Flergangs skalpell (øverst) og engangs skalpell (nederst). Vi anbefaler bruk av nr. 15 blad til debridement av mindre sår da det gir bedre kontroll. Husk at en god pinsett er viktig for å gripe tak i vev som skal skjæres bort. En kirurgisk pinsett har små tenner helt ytterst slik at den får bedre tak i vevet.
Figur 7 Definisjon av en kirurgisk pinsett i motsetning til andre medisinske pinsetter er at den har små tenner eller tagger helt ytterst som gir bedre grep i vevet.
Når pasienten er bedøvet med sedasjon eller til og med spinal bedøvelse/blokader/narkose er det ekstra viktig at en bruker sjansen til å rense såret så grundig som mulig, det kan til og med bety at en må skjære litt i friskt vev for å få med seg all nekrose.
Figur 8 En liten saks som er spiss og lett bøyd kan være god til drebidement. En god pinsett er nødvendig.
Debridement med "vannkniv"
Versajet ® er et apparat som lager en sterk og ultratynn vannstråle som klarer å skjære gjennom vev. Det sies at prosedyren er mindre smertefull enn ved å bruke en curette eller kniv. Apparatet består av en base enhet hvor en kobler til selve vannstrålekniven som er engangsutstyr. Det er relativt dyrt og derfor ikke egnet for revisjon av mindre sår. Men på for eksempel brannskade avdelinger hvor en foretar revisjoner på store områder er det vanlig å ha utstyr til dette.
Figur 9 Versajet® II System fra Smith & Nephew™. Håndstykket er engangsutstyr og kan kun brukes på en pasient, det kan ikke re-steriliseres.
Figur 10 Versajet® sitt håndstykke "kostes" lett over såret og overfladisk nekrose og fibrin "smelter" bort.
Ultralydassistert sårdebridering (UAW)
På samme måte som "vannkniv" (Versajet®) regnes revisjon med ultralyd som mer skånsom enn mekanisk
revisjon med kniv eller curette.
Dette er ikke samme type ultralyd som en bruker på en røntgenavdeling, men ultralydbølger av en helt annen bølgelengde slik at de faktisk har en skjærende kraft. Det trengs fuktighet for at disse ultrasoniske bølgene når vevet og derfor kobles en vannflaske til apparatet.
Ultralydassistert sårdebridering (UAW) benytter effektene av kavitasjon for å debridere sår selektivt. Vibrasjonene fra UAW-instrumentet forårsaker kavitasjon ved en ultralydfrekvens på 25 kHz i en irrigasjonsløsning, som for eksempel fysiologisk saltvann.
Hva er egentlig kavitasjon? Kavitasjon oppstår når mikroskopiske bobler i væsken imploderer og frigir energi. Denne energien er tilstrekkelig kraftig til å fjerne devitalisert vev og forstyrre biofilm. De små boblene dannes som et resultat av ultralydbølgene som produseres av instrumentet. Devitalisert vev og fremmedlegemer fjernes fra sårbunnen, og biofilm brytes ned, samtidig som traume på omkringliggende, vitalt vev minimaliseres. Disse effektene gjør ultralydassistert debridering svært gunstig ved rensing av sår, som forberedelse til supplerende behandlinger, som bruk av negativt trykk sårterapi, eller ved klargjøring av mottakerområder for hudtransplantasjon.
Igjen er det et økonomisk spørsmål. Et slikt apparat står på mange avdelinger sin ønskeliste. Basestasjon koster ofte rundt 200.000 kroner. I tillegg må en betale for engangsutstyr men det finnes også løsninger med resteriliserbare håndstykker.
Figur 11 En av de ledende produsentene av utstyr for ultralydassistert debridering (UAW) er Söring. Vi er så heldige å ha modellen Sonoca 185 ved vår klinikk, hvor den benyttes jevnlig. Det er et kostbart produkt som kun er økonomisk forsvarlig dersom man har et høyt volum av pasienter med kompliserte sår. Fra venstre mot høyre: a) stativ med fotpedal, b) ultralydgeneratoren, c) irrigasjonsvæske, d) håndstykke, og e) en valgfri silikonskjerm for beskyttelse mot aerosoler (anbefales!). Det bemerkes at håndstykkene kan resteriliseres. © Söring
Siden vi har brukt Sonoca 185-modellen fra Söring i flere år, hva er våre erfaringer med denne typen debridering?
For det første er ultralydassisterte debrideringsmaskiner kostbare. For å kunne forsvare innkjøpet må man arbeide ved et senter med høy pasientvolum av større og kompliserte sår. Det er urealistisk å kjøpe slikt utstyr til mindre klinikker. Én ting er investeringskostnaden for selve ultralydgeneratoren, men også engangsutstyret som trengs (slangesettet fra irrigasjonsvæsken til håndstykket) er kostbart.
For de fleste av våre pasienter benytter vi fortsatt skarp debridering og debriderings pads. Men i utvalgte tilfeller ønsker vi å supplere med UAW-debridering. Dette er typisk pasienter med overfladisk, men noe seigt belegg (slough), der skarp debridering ville vært smertefullt. Vanligvis oppleves UAW-debridering som mindre smertefullt enn bruk av curette, men noe mer smertefullt enn bruk av debrideringskluter – altså et sted midt imellom. Vi bruker rutinemessig lokalbedøvende krem eller gel, som får ligge på såroverflaten i cirka 20-30 minutter før behandlingsstart.
En av fordelene med UAW-debridering, er at den ikke bare debriderer, men samtidig gir vevet en grundig, men skånsom irrigasjon. Etter vår mening er det en av de beste metodene for å forberede sår til delhudstransplantasjon eller behandling med vakuum terapi.
Når helsepersonell bruker UAW-debridering for første gang, blir de ofte skuffet over at metoden er mindre aggressiv enn de hadde sett for seg. Den smelter ikke bort alt belegg og nekrose på «magisk» vis. Det kreves som regel flere passeringer med håndstykket før overfladisk nekrotisk vev løsner. Avhengig av mengden nekrose vil vi ofte debridere i 10–15 minutter, og bruke cirka 250 ml saltvann under prosedyren. Som regel må vi avslutte når pasienten begynner å kjenne ubehag, og fortsette med ytterligere debridering i neste sesjon. Når det gjelder effektiviteten til å fjerne nekrotisk vev, kan vi si at UAW ikke er mer effektiv enn en curette. Det unike med UAW derimot ligger i måten den debriderer på – den kombinerte høytrykksirrigasjonen og debrideringen gjør at såret fremstår renere enn ved de fleste andre metoder.
Video 3 En kort demonstrasjon av bruk av Söring UAW Sonoca 185-apparatet for sårdebridering. Merk at videoen viser den tidligere modellen av Sonoca 185. Klikk på bildet for å se videoen på YouTube. Merk at det krever innlogging da videoen inneholder grafiske bilder av sår. Copyright: Söring
Finnes det ulemper ved bruk av UAW? Bortsett fra kostnadene? Ja.
En vesentlig ulempe er sprut og aerosoler fra såret under debrideringen, som gjør prosedyren nokså «grisete». Man må dekke et større område rundt såret med absorberende underlag og beskytte seg med frakk, munnbind og hodebeskyttelse. Söring selger en silikon-skjerm som kan festes til håndstykket for å begrense sprut og aerosoler. Dette er ganske nyttig (selv om det er dyrt, ettersom det er engangsutstyr), men etter noen minutters bruk dannes kondens på innsiden av skjermen, som kan forstyrre sikten. Vi kjenner til enkelte klinikker som startet opp med UAW-debridering, men som oppga bruken fordi de syntes det ble mer bry enn nytte.
Vi mener at ulempene oppveies av fordelene, og vi har blitt tilhengere av dette debrideringsverktøyet.
Vær oppmerksom på at behandlingen ikke er helt uten risiko. Ultralydvibrasjonene i håndstykket genererer varme dersom proben holdes stille på samme sted i mer enn et sekund! Håndstykket må derfor hele tiden være i bevegelse, samtidig som det tilføres rikelig irrigasjonsvæske for å kjøle det ned. Da vi hadde mindre erfaring med verktøyet, påførte vi faktisk mindre brannskader i sårbunnen hos enkelte pasienter.
Vi forsvarer kostnadene (omtrent 1200 kroner per behandling) fordi vi ser at sår leges raskere når vi bruker UAW-debridering. I mange vestlige land, der et hjemmebesøk av en hjemmesykepleier koster omtrent det samme, blir regnestykket raskt lønnsomt. For eksempel: Pasient X får besøk av hjemmesykepleier to ganger i uken for skift av sårbandasjer. I Norge koster et besøk av hjemmesykepleier cirka 1500 kroner per besøk. Dersom behandlingen reduserer sårtilhelingen med for eksempel fire uker, har vi spart 12000 kroner, uten å ha medregnet kostnader til bandasjemateriell osv. Med andre ord – vi kan lett forsvare 2–3 behandlinger med dette verktøyet og likevel oppnå betydelige besparelser. Likevel er det ikke så enkelt. Sykehusdirektøren vår kan for eksempel si: «Vent litt, jeg ser regnestykket ditt, men kostnadene til hjemmesykepleie har ingenting med sykehuset å gjøre, det er primærhelsetjenestens problem! Ditt fancy UAW-verktøy er altfor dyrt for vårt sykehus!» Dette er tidspunktet der man må ta på seg den diplomatiske hatten og argumentere for at et sykehus også har et samfunnsøkonomisk ansvar utover et stramt sykehusbudsjett.
Figur 12 Det finnes mange ulike modeller av ultralyddebrideringsutstyr på markedet i dag. De varierer betydelig i pris. Det er som regel ikke vanskelig å få tak i et brukt apparat på nettsteder som eBay eller andre nettbaserte bruktmarkeder. Modellen markert i rødt er SonicOne OR UAW System, som er et godt alternativ til Söring Sonoca 185-modellen som ble beskrevet tidligere. Vi har prøvd SonicOne OR UAW-enheten på en kongressstand og vi synes den fungerer tilsvarende Söring sitt apparat. Den har imidlertid innebygd vakuum for å redusere sprut og aerosoler under behandlingen. Vi har ikke testet noen av de andre enhetene vist her. Fra venstre mot høyre: a) SonicOne UAW, b) SonicOne OR UAW, c) Genera Ultrasonic system, d) Esacrom Ultrasonic, e) Infitek Ultrasonic, f) Syllable UAW.
Video 4 En demonstrasjon av Sonic One OR systemet. Fordelen med Sonic sitt apparat er at den har en innebygd avsug som reduserer sprut og aerosoler. Dere kan imidlertid se på videoen at det allikevel genereres en del aerosol. Klikk på bildet for å se videoen på Youtube. Da den inneholder grafisk innhold av sår må en logge seg inn for å kunne se den. Copyright: Foot and Ankle Center of San Diego
Debridement med vakuum behandling
En vanlig vakuum bandasje skal ikke brukes på urene sår på grunn av fare for utvkling av infeksjon. En vakuum bandasje som tillater regelmessig skyll under pågående vakuum behandling derimot kan, under de rette forutsetningene, brukes til mer urene sår. Dette prinsippet kalles ofte iNPWT ( negative pressure wound therapy with installation/irrigation). KCSI (nå Solventum) sitt VAC ULTA apparat har lenge dominert markedet her. Dette er forenklet forklart det nærmeste en kommer til en vaskemaskin for sårbehandling kombinert med vakuum terapi. Den regelmessige skyll effekten vil også debridere overfladisk nekrose.
En kan bruke vanlig svart skum som fyllmaterial i sårene når en bruker iNPWT. Det er imidlertid utviklet spesial skum med grovere porer og større hull for å gi en bedre debrideringseffekt V.A.C. Veraflo Cleanse). Vakuum behandling med gjennomskyll er ikke en erstatning for skarp debridement generelt, men et nyttig supplement.
Figur 13 Solventum ( tidligere KCSI/3M) sin V.A.C. Ulta apparat er uten tvil den beste pumpen med gjennomskylls funksjon på markedet. Det er utviklet en spesial skum ( til høyre) som heter V.A.C. Veraflo Cleanse, som har en grovere struktur og store hull som tillater mer effektiv skyll av sårene. Den bidrar også til bedre debridering. Copyright: Solventum
Figur 14 Ved å trykke på bildet ovenfor kommer du til en artikkel som omtaler bruker av V.A.C. Veraflo Cleanse skum. Copyright: International Wound Journal
Debridement med fluelarver
Bruk av fluelarver har lang tradisjon i sårbehandling. En kan ikke bruke hvilken som helst flueart da noen fluetyper kan skade frisk vev. Larvene til fluen Lucilia Serrata derimot «spiser» kun dødt vev og det er den fluearten som er kommersielt tilgjengelig i Europa og USA.
Figur 15 Biobag med små fluelarver fra Biomonde®
Larvebehandling brukes i Norge men kun sporadisk og kun av noen få behandlere. En av grunnene til dette har vært problemer med bestilling av larver.Vi har opplevd at bestillinger ble stoppet i tollen for eksempel.
I noen år kunne man bestille fluelarver fra Sahlgrenske Universitet i Sverige men de har sluttet med produksjonen i 2013.
I Europa er det Firmaet Biomonde® som er den største produsenten av sterile fluelarver og siden 2022 er det mulig å bestille direkte gjennom de. Klikk på bildet nedenfor for å komme til Biomonde sin nettside for å få mer informasjon om dette.
Det er dessverre noen juridiske hinder i veien i Norge for bruk av larvene. Det er lov å bruke larvene men foreløpig må det sendes en individuelt søknad til helsemyndighetene for tillatelse for bruk av larvene for hver enkelt pasient! Dette er helt upraktisk og gjør det nesten umulig å bruke larvene i praksis, når en har behov for larvene er det ofte alvorlige sår hvor en ikke har en ukes tid for å vente på en godkjenning fra helsemyndighetene! Det går an å søke om dispensasjon for en hel avdeling. Det vi si at man kan søke om dispensasjon for bruk av larver på en hel sårpoliklinikk, en avdeling eller til og med et sykehus.
Indikasjon for larvene er sår hvor man må revidere gjentatte ganger men der det stadig tilkommer ny nekrose, sår som må revideres ofte og er smertefulle ved revisjon. De fleste pasienter rapporter at de ikke har ubehag under bruk av larver. Noen få pasienter har sterkere smerter under larvebehandling og da skal man gå over til en annen behandling.
Tidligere ble larvene solgt som enten «frittgående» eller i poser som ligner på teposer (biobags). Ifølge BioMonde® har en nå gått over til å kun levere larver i biobags. Larvene er ikke avhengig av å kunne være i kontakt med selve nekrosen. De spiser ikke vevet direkte men bruker sine enzymer i «spyttet» til å løse opp dødt vev som de så «slurper» i seg etterpå.
Larvene er forholdsvis ømfintlige og de trives ikke hvis såret er for tørt eller for vått (da drukner de rett og slett). De trenger også tilgang til oksygen så bandasjen over såret må kunne puste.Spesielt i starten vil såret sive ganske mye når en bruker larver og bandasjen må kunne fange opp en del sekret for å unngå at larvene drukner.
Fluelarvene beholdes i såret i 3-4 dager, deretter har de vokst seg 10 x i størrelse og er klare for å forvandle seg i pupa, det neste stadiet i fluenes syklus før de blir voksne fluer. Ofte kreves det 2 eller 3 behandlinger (altså 6-9 dager) før såret er blitt ordentlig rent men vi har også sett tilfeller hvor en 3 dagers behandling med larver var svært effektiv.
Som regel regner man 10 larver per cm2 av såret, dvs 50 larver for et 5 cm2 sår.
Før man legger larvene i såret skal det rengjøres så godt det lar seg gjøre mekanisk, deretter skal en skylle over såret med NaCl og tørke det med en tupfer eller kompress. Ikke bruk noe antibakterielle skyllemidler i renseprosess da disse kan skade de ømfintlige larvene.
Beskytt sårkantene godt med enten barrierefilm (Cavilon,Secura, Silesseeller sinkpaste) fordi sekresjon fra larvene er ganske sterk og fører ofte til irritasjon av sårkantene.
Legg biobag med larvene i sårbunnen, evtl legg en "fluffet" kompress over posen med larvene slik at posen har god kontakt med sårbunnen. Når man benyttet frittgående larver måtte man dekke over med en finmasket netting for å unngå rømlinger men nå når larvene selges i poser er dette ikke nødvendig. Sekundær bandasjen må være luftig. En bandasje med plastfilm puster ikke nok, også en skumbandasje kan føre til oksygenmangel. Her må en av og til være litt oppfinnsom men en hyperabsorberende bandasje uten plastfilm er ofte bra, en kan også klippe noen ekstra luftehull i disse.
Wounds AS mener at larvebehandling absolutt har en viktig rolle i sårbehandling. Det er på ingen måte en gammeldags behandling. Tvert imot, det kan betegnes som en high –tech biologisk behandling av sår. Det finnes noen sår som behandles aller best med larver men de aller fleste sår trenger selvsagt ikke larvebehandling. Når larvebehandling igjen blir tilgjengelig i Norge forventer man en økt etterspørsel etter produktet, spesielt hvis det nå kommer en norsk distributør som også kan stå for opplæring av helsearbeidere.
Du kan lese mer om larvebehandling under «meny»-«verktøy»-«larveterapi».
Figur 16 Hvis du vil lese mer om behandling av sår med fluelarver og hvordan disse bestilles- klikk på bildet ovenfor. Vi har skrevet et eget kapittel om dette under MENY - VERKTØY- LARVETERAPI.
Nedenfor er en link til et konsensus dokument fra EWMA om debridement av sår. Klikk på linken for å komme til pdf av dokumentet.
