Debridement / revidering av sår
Figur 1 Debridement av sår på stortå
En av de største utfordringene i sårbehandling i Norge er at mange sår ikke er ordentlig rengjort, det vil si at det fortsatt er mye dødt vev og "sårslim" i såret som kan være i veien for at såret kan gro. Mange behandlere har nok for høy terskel for å ta et skarpt instrument og begynne å skrape i sårbunnen.
Det hersker også mye usikkerhet om hvor grensen går for hva en lege skal gjøre og hvor mye en sykepleier kan gjøre. Det er veldig store lokale forskjeller i landet på hvor mye "kirurgi" sykepleierne gjør i sårbehandling. Hvis en er sykepleier/fotterapeut og har erfaring innen sårbehandling synes vi i Wounds AS at det er forsvarlig at en gjør et skarpt debridement av såret. Hvor mye erfaring må en ha? Dette er vanskelig å svare på. Det beste er selvsagt å hospitere flere dager på en sårpoliklinikk og se hvordan en utfører debridement av sår der og aller helst prøve selv under veiledning.
I de aller fleste sår kan en gjøre lite galt når en skraper, så lenge en kun fjerner dødt vev. Av og til vil en kunne få en blødning som ikke nødvendigvis er livstruende men som kan sive i lengre tid. Ved revisjon av trykksår i seteområdet er det fare for at en skader nervus isjiadicus, slik at det er veldig viktig at en har nok kunnskap om den anatomiske regionen hvor en skal revidere.
"Å revidere et sår med kniv eller curette er en legeoppgave" er det fortsatt mange som sier. Men om alle hadde forholdt seg til dette ville de fleste sår aldri blitt ordentlig rengjort. De fleste sår blir nemlig aldri vurdert av en lege. Vi er nødt til å lære opp sykepleiere/fotterapeuter til å utføre denne oppgaven. Det er viktig å huske at en sykepleier/fotterapeut kan nekte å gjøre det om han/hun ikke føler seg kompetent nok. En lege kan altså ikke pålegge en sykepleier/fotterapeut denne oppgaven.
Høyskolen på Vestlandet og Buskerud/Drammen har i stor grad bidratt til å utdanne sykepleiere og fotterapeuter innen sårbehandling. Over hele landet er det flere som har registrert et betydelig kunnskapsløft takket være denne utdanningen. Vi i Wounds AS tror at telemedisin vil kunne bli et verktøy her og at sykepleiere i primærhelsetjenesten på den måten kan rådføre seg med et sårteam på sykehuset for å diskutere grunnlaget og omfanget av sårrevisjonen.
Dette var en lang introduksjon om debridement av sår, men et viktig avsnitt for å kunne legge de rette premissene for hvem som skal gjøre hva. Vi beklager at vi ikke kan gi dere en endelig konklusjon.
Om en sykepleier eller fotterapeut ønsker å gjøre et grundig debridement av et sår er det juridisk mest korrekt at prosedyren er avklart med en ansvarlig lege, det kan være en tilsynslege, pasientens fastlege eller lege i et sårteam i spesialisthelsetjenesten. Vi i Wounds AS mener at de fleste skal kunne gjøre et enkelt debridement med en ring curette eller skarp skje, men om en må bruke en skalpell for å skjære vekk større mengder dødt vev bør dette eventuelt overlates til en lege.
Husk at det ofte er smertefullt å revidere et sår. Før vi skal se på de forskjellige metodene for debridement av såret er det på sin plass å omtale hvordan vi kan lindre smertene under prosedyren. Dette omtales også i kapittelet "smertebehandling". Se "meny"-"nyttig"-"smertebehandling".
Håndtering av smerter under debridement
Her "syndes" det mye. Ikke sjeldent må pasienten bite tennene sammen og blir bedt om å holde ut "litt til", "vi er snart ferdige" osv. mens behandleren skraper i et sår. Ikke alle pasienter er like flinke til å si ifra. Spesielt eldre menn mener ofte at de må kunne tåle litt smerter mens såret rengjøres. Her er en liten oppsummering av tiltak som kan gjøre opplevelsen mer behagelig for pasienten (og behandleren).
1. Skap en rolig atmosfære på behandlingsrommet. Pasienten merker med engang om du stresser. Selv om du har en travel arbeidsdag er du nødt til å ta deg litt tid her. Pasienten kan bli smittet av din oppførsel dersom du er stresset.
2. Allerede før du tar av den gamle bandasjen, forklar pasienten hva du har tenkt å gjøre. "Nå skal vi forsiktig løsne den gamle bandasjen og se på såret før vi gjør noe som helst". Når du har pakket ut såret og ser behov for revisjon ikke si "oi- her ser det ikke ut"! Si istedenfor: "nå skal vi skylle av såret med lunkent vann og så kan vi forsiktig rengjøre såret".
3. Allerede under løsning av den gamle bandasjen vil du kanskje får en fornemmelse av om såret er veldig ømfintlig eller ikke. Andre ganger vil en kunne skrape i mesteparten av såret uten smerter og plutselig kommer en bort i et vondt punkt. Dette varierer veldig fra pasient til pasient.
4. Før du går løs på selve rensingen skyll bort gammelt "sårslim" med lunkent vann (enten springvann eller NaCl 0,9%, se også avsnitt om skyllemidler). Tørk forsiktig over såret og da ser du oftest også hvor ømfintlig såret er.
5. Noen ganger kan det være ok å prøve å skrape forsiktig uten videre tiltak, men gi beskjed til pasienten at du stopper opp med engang om han/hun kjenner ubehag. Pasienten har rett til en "time-out" så ofte han/hun ønsker!
6.Mange steder bruker en lokalbedøvelseskrem i såret. Det finnes som Xylokain gel eller som Emla. Begge må ligge i såret i minimum 30 minutter, slik at dette er en litt tidkrevende metode. Xylokain gel/krem er mindre effektiv (den penetrerer ikke så dypt i såret) men er til gjengjeld godkjent for bruk i åpne sår. Emla/Tapin krem er mer effektiv men er ikke offisielt godkjent for bruk i åpne sår. Som nevnt ovenfor brukes den i åpne sår mange steder i fravær av andre gode alternativer men det gjøres da på behandlerens eget ansvar. Husk at Emla krem er toksisk for små barn, slik at den under ingen omstendigheter brukes på barn under 3 år uten at det er godkjent av lege.
Figur 2 Oversikt over lokalbedøvelse gele/kremer som brukes for å bedøve sårene før en revisjon
7. Når det må revideres dypere kan dette ofte gjøres med lokalbedøvelse som injeksjon. Dette bør gjøres av en lege eller av trent sykepleier med lege tilstede. Husk at noen kan være allergiske mot lokalbedøvelse.
8. Om det trengs en omfattende revisjon må dette gjøres på sykehus i enten sedasjon eller anestesi med blokade, spinalbedøvelse eller narkose. Selv om pasienten bor på sykehjem og er i dårlig forfatning kan det av og til være behov for et kortvarig opphold på sykehus for å rense såret grundig som en del av den palliative behandlingen!
9. Om en vet på forhånd at pasienten gruer seg til sårskiftet fordi det pleier å gjøre vondt bør en vurdere smertestillende peroral behandling FØR debridementet. Paracetamol eller Pinex forte/Paralgin Forte/Tramadol/Nobligan kan da gis 30-60 minutter før behandlingen. Det betyr at pasienten eventuelt må ha resept på disse medisinene. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi et morfin preparat på forhånd, for eksempel 5-10 mg Oxynorm gitt 45-60 minutt før behandlingen. Se for øvrig kapittelet om smertebehandling under "meny"-"nyttig"-"smertebehandling" for ytterlige opplysninger.
Metoder for rensing av sår
Autolyse
Autolyse betyr "å løse opp selv", ved denne metoden benytter en seg av kroppens egne mekanismer for å fjerne dødt vev. I sunn sårvæske finnes det forskjellige enzymer (proteinaser) som løser opp dødt vev gradvis. For at autolyse skal kunne fungere kreves det et passe fuktighetsnivå i såret. Om såret er for tørt fungerer det ikke. Oftest bruker en derfor en gel i såret eller en bandasje som opprettholder et optimalt fuktighetsnivå. Prosessen er forholdsvis langsom og den er ikke egnet til å fjerne tykkere nekroser.
I prinsippet bruker en litt autolyse ubevisst ved de fleste sår en behandler. Men oftest er en utålmodig og ønsker å fjerne nekrose og fibrin raskere for å få fremgang i tilhelingen. Hver gang en skaper i et litt fuktig sår fremmer en den autolytiske rense prosessen. Å holde såret fuktig kan en oppnå ved hjelp av rett bandasje eller ved å legge en gele-aktig masse i såret. Dette kan være en hydrogel, en hydrofiber/alginat som en fukter eventuelt honning.
Noen bruker en tett bandasje for å oppnå autolytisk rensing, ofte en hydrokolloid plate, for eksempel DuoDerm. Dette kan egne seg til overflatiske sår og rene sår, for eksempel et overfladisk trykksår på trochanter regionen ("hofteknokene"). Men en må følge nøye med underveis fordi bakterier lett kan trives under den tette bandasjen! Denne metoden må ikke brukes i urene og dype sår eller på sår med mye nekrose. Dette er kontraindisert på diabetiske fotsår fordi det er stor fare for at det kan føre til en alvorlig infeksjon.
"Dry to wet" debridement
I prinsippet bruker en ofte "dry to wet" metoden ved hjelp av en vanlig bandasje. Mange bandasjer legges på såret tørt. I løpet av noen dager gjør sårets sekret at bandasjen fuktes mer og mer og overfladiske nekroser løser seg bedre opp gjennom autolyse.
Denne metoden fungerer bra ved mindre nekroser og er en behandlingsmetode mange bruker i dag. Men om en har et større område med tørr nekrose (for eksempel et stort nekrotisk trykksår på setet som tilfeldigvis er ganske tørt) vil en risikere at en ender opp med en "stinkende suppe av nekrose". I det siste tilfellet ville et kirurgisk debridement av nekrosen være aktuelt og så kan en behandle resten av nekrosen med "dry to wet" teknikken.
"Wet to dry" debridement
Enkelt forklart legger man en lett fuktet kompress i såret, den får lov til å ligge noen dager og fjernes når den har tørket inn. Da henger den ofte fast i sårbunnen og river med seg noe nekrose. Det er flere ulemper med denne metoden. Det kan være ytterst smertefullt for pasienten når en fjerner bandasjen fordi den ofte henger fast. Metoden er heller ikke egnet til å fjerne større mengder av dødt vev og etter vår mening egner den seg i beste fall til å fjerne overfladisk slim/fibrin som kunne blitt fjernet enklere ved andre metoder. Dessuten er det mange sår som siver så mye at det aldri blir tørt, da fungerer metoden ikke. Vi i Wounds AS mener at det ikke finnes noe godt grunnlag for å bruke denne metoden bortsett fra i helt spesielle tilfeller.
Det er imidlertid fortsatt mange tilhengere av denne metoden (spesielt i USA) og de vil nok fortelle at metoden er helt super i deres hender. Vi mener imidlertid at det finnes bedre alternativer og det er god enighet i det norske fagmiljøet at en skal forlate denne metoden. Om en vil lese flere begrunnelser for hvorfor denne metoden er utdatert kan en klikke på linken nedenfor: "Say Goodbye to Wet-to-Dry Wound Care Dressings: Changing the Culture of Wound Care".
Selv om metoden er utdatert forklarer vi fremgangsmåten her for å gi en forståelse hva det dreier seg om. En bruker en bomulls kompress eller tupfer som klippes til eller formes slik at den passer perfekt i såret. Den fuktes så med NaCl. Den må ikke være dryppende våt. Klem ut alt slik at det er bare litt fuktighet igjen. OBS, mens en fint kan bruke springvann til å skylle sår skal en ikke bruke springvann til å fukte en kompress som skal bli liggende i såret i flere dager. Den fuktige kompressen/tupferen legges i såret og dekkes med en tørr kompress. Den tørre kompressen skal sørge for at den innerste kompressen gradvis tørkes ut. Bruke gjerne en bandasje for å feste det hele eller en kompresjonsbandasje. Etter 3-4 dager skiftes såret. Da skal den innerste kompressen/tupferen ha tørket ut og dermed fjerne litt debris fra såret i det den fjernes.
© Dr. Ido Weinberg(angiologist.com)
Figur 3 "Wet to dry" debridement. En lett fuktet bomulls kompress er lagt i det venøse såret på innsiden av ankelen og etter noen dager fjernes den tørre bandasjen. Wounds AS synes ikke at dette er en god metode for revisjon fordi det ofte er smertefullt for pasienten.
Debridement ved hjelp av pads/ kluter
De siste årene har det kommet flere såkalte debriderings pads eller kluter. Disse produktene har til felles at de har en litt ru dog myk overflate som tillater en skånsom opprensing av såret. Teknologien bygger på samme prinsipp som mikrofiber kluter som en bruker til renhold i huset. Pads eller putene (som noen produsenter kaller de på norsk) inneholder mange små monofilament løkker som tilsammen skaper en stor overflate. De fleste pads har en kjerne av absorberende skum. Nekrose partikler og bakterier bindes i produktet.
Selv om det ser ut som om en skrubber såret så er det ofte ikke smertefullt for pasienten om en gjør dette forsiktig uten å trykke mye. Debriderings pads/kluter er ikke så effektive til å rense som skarpt debridement med ringcurette eller skalpell men er et trygt alternativ for helsepersonell som ikke føler seg kompetent nok til å utføre skarpt debridement. Ikke forvent at såret blir helt rent og fritt for nekrose etter bare en behandling, som regel kreves det flere behandlinger før mesteparten av nekrosen er borte. Ved mye nekrose må en alltid overveie muligheten for skarpt debridement. Dette er spesielt viktig i situasjoner hvor en har mye nekrose og infeksjon samtidig. Her er det viktig å fjerne nekrosen raskest mulig og det krever skarpt debridement.
Debriderings pads/kluter er også veldig praktiske for å fjerne tørr flassende hud. Dessuten egner pads/klutene seg veldig godt til rensing av akutte sår.
De fleste leverandører av debridement pads/kluter reklamerer for effektiviteten av å kunne fjerne biofilm og det finnes klinisk dokumentasjon for dette. Vi minner imidlertid om at biofilm ikke er hovedutfordringen ved behandling av kroniske sår. Mens biofilm absolutt kan være et problem for enkelte sår, er dårlig blodsirkulasjon, dårlig kompresjonsbandasjering og manglende avlastning en mye større utfordring. Poenget er at det er bra at en kan redusere forekomsten av biofilm med pads og kluter men det må ikke stjele oppmerksomheten fra andre viktige aspekter av sårbehandlingen.
Felles for de fleste pads er at de må fuktes på forhånd, oftest brukes saltvann (kroppstemperert) til dette. Braun anbefaler bruk av Prontosan skyllevæske til sine pads. UCS debrideringskluter skiller seg ut med at de er ferdig fuktet og klar til bruk fra forpakning.
De fleste pads kommer i en steril blisterpakning (steriliteten er ikke så avgjørende for kroniske sår men kan være viktig for akutte sår). Pads/klutene må så fuktes og ristet til overfladisk væske er borte (de skal ikke være rennende våte).
Om en pasient har flere sår bør man bruke en pad/klut til hvert sår for å unngå krysskontaminering, unntaket er dersom sårene er mer eller mindre sammenhengende. Dette er et engangsprodukt.
Figur 4a Noen av debridement pads /kluter tilgjengelig i Norge i dag. Fra venstre: Debrisoft, Debriclean, Prontosan Debridement Pads og UCS debridement kluter.
Figur 4b Cutimed DebriClean fra BSN Medical. Fjerner med enn 99 % av biofilm og binder bakteriene til fibrene i paden. De unike fibrene som er i løkkeform fjerner fibrin, nekrose og slough fra såret. Paden har en kombinasjon av skånsomme fibre, samt fibre som har mer slipende effekt. Cutimed DebriClean har en hempe for å sikre godt grep. Kan brukes sammen med alle typer rensemiddel for sår.
Video 1 Noen eksempler på hvordan UCS kluter kan brukes
Video 2 Bruk av Debrisoft
Enzymer som kan påføres såret for å løse opp nekrose
Hadde det ikke vært fantastisk om en kunne smøre noe på såret som løste opp all nekrose uten at pasienten kjente smerter? Dessverre finnes det ikke enda. De som har behandlet sår lenge vil huske et stoff som heter streptokinase (tidligere markedsført under navnet Varidase®), et pulver som inneholdt de samme enzymene som streptokokker bruker for å bryte ned vev. Dette blandet vi ut med vann og påførte det i sår. Det hadde muligens noe effekt. Streptokinase ble i hovedsak brukt til intravenøs behandling ved blodpropp ved hjerteinfarkt, nyere trombolytiske medikamenter har stort sett tatt over. Det er fortsatt noen som fremdeles bruker det i sårbehandling.
Det finnes en rekke forskjellige enzymer til sårbehandling, f.eks Papain fra Papaya frukt men foreløpig er det ingen preparater som virkelig kan vise til gode resultater. Diverse forskningslaboratorier rundt omkring i verden jobber iherdig med å isolere de enzymene som fluelarver bruker for å løse opp dødt vev. Larvenes enzymer er nemlig uhyre effektive til denne jobben. Utfordringen er imidlertid at larvene benytter seg av en kompleks cocktail av enzymer og det er ikke lett å fremstille disse syntetisk. Vi tenker at dette vil spille en sentral rolle i fremtidens sårbehandling. Om 10 år bruker vi sannsynligvis en syntetisk coktail av fluelarvenes enzymer til å rense mange sår.
Debridement med ringcurette eller skarp skje
Dette er den vanligste formen for debridement. Før i tiden benyttet en seg oftest av en skrap skje som kunne re-steriliseres men disse ble sløve over tid. Svært mange bruker i dag engangs curetter. Det finnes flere leverandører og det er kvalitetsforskjeller. Curettene fra Stiefel er vanlig i Norge og de er av høy kvalitet. Avhengig av hvilken side av ringen en benytter, har de en meget skarp kant på den ene siden (for å skjære vekk nekrose) og en mindre skarp kant på den andre (for å "koste" bort fibrin og løst dødt vev). Disse kan ikke resteriliseres. De må kastes i beholder for skarpe instrumenter etter bruk.
Figur 5 Curettene fra Stiefel er av god kvalitet og har en skarp og en butt side som er nyttig ved sårrevisjon.
Om en ikke har en ringcurette eller skarp skje tilgjengelig kan en bruke en skalpell til å skrape over såret med. Det er ikke like effektiv som en ringcurette men fungerer greit i de fleste tilfeller.
Ofte må en gjenta debridement ved hvert sårskift og litt etter litt får en til slutt såret rent.
Skarp revisjon med kniv
Mange vil anse dette som en lege oppgave, spesielt hvis en må skjære vekk større områder med nekrose. Det kan være behov for god bedøvelse, enten med lokalbedøvelse eller sedasjon/anestesi på sykehus. Oftest trenger en også en pinsett for å holde vevet mens en skjærer. Plastpinsetten som ligger i de fleste engangs vaskesett er dårlig egnet til å holde vev under en revisjon og vi anbefaler at en skaffer seg enten gode metall engangspinsetter eller pinsetter som kan resteriliseres.
Figur 6 Flergangs skalpell (øverst) og engangs skalpell (nederst). Vi anbefaler bruk av nr. 15 blad til debridement av mindre sår da det gir bedre kontroll. Husk at en god pinsett er viktig for å gripe tak i vev som skal skjæres bort. En kirurgisk pinsett har små tenner helt ytterst slik at den får bedre tak i vevet.
Figur 7 Definisjon av en kirurgisk pinsett i motsetning til andre medisinske pinsetter er at den har små tenner eller tagger helt ytterst som gir bedre grep i vevet.
Når pasienten er bedøvet med sedasjon eller til og med spinal bedøvelse/blokader/narkose er det ekstra viktig at en bruker sjansen til å rense såret så grundig som mulig, det kan til og med bety at en må skjære litt i friskt vev for å få med seg all nekrose.
Figur 8 En liten saks som er spiss og lett bøyd kan være god til drebidement. En god pinsett er nødvendig.
Debridement med "vannkniv"
Versajet ® er et apparat som lager en sterk og ultratynn vannstråle som klarer å skjære gjennom vev. Det sies at prosedyren er mindre smertefull enn ved å bruke en curette eller kniv. Apparatet består av en base enhet hvor en kobler til selve vannstrålekniven som er engangsutstyr. Det er relativt dyrt og derfor ikke egnet for revisjon av mindre sår. Men på for eksempel brannskade avdelinger hvor en foretar revisjoner på store områder er det vanlig å ha utstyr til dette.
Figur 9 Versajet® II System fra Smith & Nephew™. Håndstykket er engangsutstyr og kan kun brukes på en pasient, det kan ikke re-steriliseres.
Figur 10 Versajet® sitt håndstykke "kostes" lett over såret og overfladisk nekrose og fibrin "smelter" bort.
Debridement med ultralyd
På samme måte som "vannkniv" (Versajet®) regnes revisjon med ultralyd som mer skånsom enn mekanisk revisjon med kniv eller curette.
Dette er ikke samme type ultralyd som en bruker på en røntgenavdeling, men ultralydbølger av en helt annen bølgelengde slik at de faktisk har en skjærende kraft. Det trengs fuktighet for at disse ultrasoniske bølgene når vevet og derfor kobles en vannflaske til apparatet.
Igjen er det et økonomisk spørsmål. Et slikt apparat står på mange avdelinger sin ønskeliste. Basestasjon koster ofte rundt 200.000 kroner i tillegg er det ofte noe engangsutstyr men det finnes også løsninger med resteriliserbare håndstykker.
Figur 11 GENERA® Ultrasonic system er en av mange ultrasoniske maskiner egnet for rengjøring av sår.
Når en bruker vakuum behandling skal såret være så rent som mulig. En kan ikke legge vakuum bandasje på urene sår, infiserte sår eller sår med mye nekrose. Om det finnes sparsom nekrose i et ellers velsirkulert sår kan en bruke en vakuum bandasje likevel. En ser da ofte at det friske granulasjonsvevet vokser over og "absorberer" nekrosen, en fremskynder på en måte autolyse prosessen. Men vakuum behandling kan ikke brukes til debridement generelt.
Se også kapittelet om vakuum behandling under "meny"-"verktøy"-"vakuum behandling".
Debridement med fluelarver
Bruk av fluelarver har lang tradisjon i sårbehandling. En kan ikke bruke hvilken som helst flueart da noen fluetyper kan skade frisk vev. Larvene til fluen Lucilia Serrata derimot «spiser» kun dødt vev og det er den fluearten som er kommersielt tilgjengelig i Europa og USA.
Figur 12 Biobag med små fluelarver fra Biomonde®
Larvebehandling brukes i Norge men kun sporadisk og kun av noen få behandlere. En av grunnene til dette har vært problemer med bestilling av larver.Vi har opplevd at bestillinger ble stoppet i tollen for eksempel.
I noen år kunne man bestille fluelarver fra Sahlgrenske Universitet i Sverige men de har sluttet med produksjonen i 2013. I Europa er det Firmaet Biomonde® som er den største produsenten av sterile fluelarver men de ville ikke selge til Norge uten at de hadde norsk distribusjonsfirma.
Det er nå offisielt at det er PartnerMed AS som har inngått samarbeid med Biomonde og fluelarvene kan bestilles via PartnerMed. Per dags dato (status 30.oktober 2017) fant vi ikke informasjon om bestilling av larver på PartnerMed sin nettside men det kommer sikkert snart.
Det er dessverre noen juridiske hinder i veien i Norge for bruk av larvene. Det er lov å bruke larvene men foreløpig må det sendes en individuelt søknad til helsemyndighetene for tillatelse for bruk av larvene for hver enkelt pasient! Dette er helt upraktisk og gjør det nesten umulig å bruke larvene i praksis, når en har behov for larvene er det ofte alvorlige sår hvor en ikke har en ukes tid for å vente på en godkjenning fra helsemyndighetene! Det går an å søke om dispensasjon for en hel avdeling. Det vi si at man kan søke om dispensasjon for bruk av larver på en hel sårpoliklinikk, en avdeling eller til og med et sykehus. Wounds AS håper at det byråkratiske hinderet blir ryddet av veien når det endelig kommer en norsk distributør for produktet.
Hvordan larvene kommer til å prises i Norge er usikker. Da man kunne bestille larvene fra Sahlgrenske i Sverige betalte man rundt 2300.- NOK for ca 1000 larver, de kunne oppbevares i kjøleskap og da hadde man altså nok larver for ca 2-3 behandlinger over 7-10 dager. Med litt planlegging kunne man også behandle to eller flere pasienter samtidig, det blir imidlertid ikke mulig når larvene kun selges i biobags.
Indikasjon for larvene er sår hvor man må revidere gjentatte ganger men der det stadig tilkommer ny nekrose, sår som må revideres ofte og er smertefulle ved revisjon. De fleste pasienter rapporter at de ikke har ubehag under bruk av larver. Noen få pasienter har sterkere smerter under larvebehandling og da skal man gå over til en annen behandling.
Tidligere ble larvene solgt som enten «frittgående» eller i poser som ligner på teposer (biobags). Ifølge BioMonde® har en nå gått over til å kun levere larver i biobags. Larvene er ikke avhengig av å kunne være i kontakt med selve nekrosen. De spiser ikke vevet direkte men bruker sine enzymer i «spyttet» til å løse opp dødt vev som de så «slurper» i seg etterpå.
Larvene er forholdsvis ømfintlige og de trives ikke hvis såret er for tørt eller for vått (da drukner de rett og slett). De trenger også tilgang til oksygen så bandasjen over såret må kunne puste.Spesielt i starten vil såret sive ganske mye når en bruker larver og bandasjen må kunne fange opp en del sekret for å unngå at larvene drukner.
Fluelarvene beholdes i såret i 3-4 dager, deretter har de vokst seg 10 x i størrelse og er klare for å forvandle seg i pupa, det neste stadiet i fluenes syklus før de blir voksne fluer. Ofte kreves det 2 eller 3 behandlinger (altså 6-9 dager) før såret er blitt ordentlig rent men vi har også sett tilfeller hvor en 3 dagers behandling med larver var svært effektiv.
Som regel regner man 10 larver per cm2 av såret, dvs 50 larver for et 5 cm2 sår.
Før man legger larvene i såret skal det rengjøres så godt det lar seg gjøre mekanisk, deretter skal en skylle over såret med NaCl og tørke det med en tupfer eller kompress. Ikke bruk noe antibakterielle skyllemidler i renseprosess da disse kan skade de ømfintlige larvene.
Beskytt sårkantene godt med enten barrierefilm (Cavilon,Secura, Silesseeller sinkpaste) fordi sekresjon fra larvene er ganske sterk og fører ofte til irritasjon av sårkantene.
Legg biobag med larvene i sårbunnen, evtl legg en "fluffet" kompress over posen med larvene slik at posen har god kontakt med sårbunnen. Når man benyttet frittgående larver måtte man dekke over med en finmasket netting for å unngå rømlinger men nå når larvene selges i poser er dette ikke nødvendig. Sekundær bandasjen må være luftig. En bandasje med plastfilm puster ikke nok, også en skumbandasje kan føre til oksygenmangel. Her må en av og til være litt oppfinnsom men en hyperabsorberende bandasje uten plastfilm er ofte bra, en kan også klippe noen ekstra luftehull i disse.
Wounds AS mener at larvebehandling absolutt har en viktig rolle i sårbehandling. Det er på ingen måte en gammeldags behandling. Tvert imot, det kan betegnes som en high –tech biologisk behandling av sår. Det finnes noen sår som behandles aller best med larver men de aller fleste sår trenger selvsagt ikke larvebehandling. Når larvebehandling igjen blir tilgjengelig i Norge forventer man en økt etterspørsel etter produktet, spesielt hvis det nå kommer en norsk distributør som også kan stå for opplæring av helsearbeidere.
Du kan lese mer om larvebehandling under «meny»-«verktøy»-«larveterapi».
Nedenfor er en link til et konsensus dokument fra EWMA om debridement av sår. Klikk på linken for å komme til pdf av dokumentet.
