Biopsi av kroniske sår 

Som sårbehandler er det viktig å kunne ta biopsier. En vil gjerne utelukke kreft som årsak til et sår men også ved spørsmål om vaskulitt sår, pyoderma gangrenosum eller andre sjeldnere sårtyper kan en biopsi være avgjørende.

Figur 1 Det er enkelt å ta en biopsi med en biopsistanse. Prøven sendes i formalin til patologi laboratoriet.

Det er viktig for patologen at en skriver så utfyllende som mulig på rekvisisjonen. Ikke bare skriv "rutine histologi ønskes". Skriv helt spesifikt hva du vil utelukke for eksempel "vaskulitt",  da vet patologen bedre hva han/hun skal lete etter. Patologen er også interessert i opplysninger om hvor lenge såret har eksistert, hvordan det oppstod (for eksempel etter et traume?) og om det har økt raskt i størrelse eller om det har vært uforandret i areal siden debut. Opplysninger om såret er smertefullt eller ikke er også viktige for patologen.

Hvilke sår skal en ta biopsi av?

  • Alle sår som ser suspekte ut med tanke på kreft

  • Alle sår som ikke oppfører seg som forventet

  • Alle sår som ikke viser tegn til bedring til tross for tilsynelatende adekvate tiltak etter 6 uker

  • Alle sår som varer over 6 måneder

Figur 2 Noen ganger er utseende av såret suspekt men andre ganger kan det skjule seg malignitet bak et sår som ser  vanlig ut. Dette bildet skal illustrere at uansett hvordan såret ser ut, om det ikke oppfører seg forventet, ha lav terskel for å ta biopsier!

Kan sykepleier ta en biopsi eller må det gjøres av lege?

Indikasjonen for biopsitaking skal stilles av lege. Prosedyren kan utføres av en sykepleier forutsatt at han/hun har fått tilstrekkelig med opplæring men ansvarlig lege må være i nærheten og tilgjengelig.

 

Kan en ta biopsi hvis pasienten står på blodfortynnede medisin?

 

Når det gjelder biopsi fra kroniske sår går det som regel helt fint å ta biopsi uten at pasienten må ta en pause fra disse medikamentene. Hos pasienter som bruker blodfortynnende anbefaler vi bruk av lokalbedøvelse med adrenalin da det minimerer blødningsfaren.

Når det gjelder Albyl-E, Plavix eller en av de nyere typer antikoagulantia (Xarelto, Eliquis, Pradaxa) tar vi som regel biopsi uten at vi ser påfallende økt blødningstendens, så sant en bruker god tid til komprimering av såret etter prøvetaking. Når det gjelder Marevan krever vi at vi har en INR verdi som ikke er eldre enn 24 timer. Det er selvsagt ikke fristende å ta en biopsi hos en pasient som har INR på 5! Noen pasienter er dårlig regulert når de bruker Marevan. Om pasienten ikke har tatt INR i det siste må en først ta den prøven før en kan ta biopsien! Om pasienten har en INR i terapeutisk nivå (mellom 2-3,5) gjennomfører vi som regel biopsien.

Når biopsiene er tatt anbefales det at en komprimerer med en kompress i 3 minutt før den endelige bandasjen legges på. 3 minutter er ganske lenge når en ser på klokken. Ikke vær utålmodig, la det gå hele 3 minutter og ikke vær fristet til å se etter halvveis!

Om pasienten bruker blodfortynnende og vi har tatt biopsier anbefales det at pasienten sitter på venterommet i cirka 20-30 minutter etter prosedyren for å være sikker at det ikke blør vesentlig.

Hvilket utstyr trengs for å ta en biopsi?

Figur 3 Dette utstyret trengs for å ta en biopsi fra et sår: Usterile engangshansker, tusj til markering av biopsi stedene, sterilt saltvann til å vaske såret med, klorhexidin 0,5% til å vaske rundt sårkanten, engangsvaskesett, lokalbedøvelse (Lidokain 10 mg/ml) med sprøyte og tynn nål (25G eller tynnere), biopsistanse, fin pinsett, spiss saks (eller skalpel No.15), 10% Formalin i prøveglas.

Biopsitaking av sår er ikke en steril prosedyre, det holder med vanlige engangshansker. En skal imidlertid jobbe aseptisk, det vil si at en ikke skal påføre såret nye bakterier. Biopsistansen og annet kirurgisk utstyr som brukes skal være sterilt. Når en jobber med usterile hansker er det viktig at en ikke berører de delene av instrumentene som kommer i kontakt med biopsistedet. Vi anbefaler at en bruker et engangs vaskesett, med dette følger det også en steril duk som kan legges på assistansebordet som en ren arbeidsflate. Såret vaskes som vanlig med saltvann eller super-oksidert vann. Sårkantene kan vaskes med 0,5% klorhexidin.

En må nesten alltid bedøve med lokalanestesi før en tar en biopsi. Unntaket må være hos pasienter med sensorisk nevropati som ikke kjenner stikk. Det fleste steder har 10 mg/ml lidokain tilgjengelig. En kan bruke lokalanestesi med adrenalin for å minske blødning etter biopsitaking hos pasienter som bruker blodfortynnende medisin. Bruk av adrenalin i bedøvelsen gir imidlertid en konstriksjon av blodkarene som muligens har innvirkning på hvordan patologen tolker utseendet av blodkar, der det er mulig foretrekker vi derfor å bruke lokalbedøvelse uten adrenalin. Bruk så tynn nål som mulig, helst 25G eller tynnere da dette er mindre smertefullt for pasienten. En trenger mindre enn 0,5 ml bedøvelse ved hvert biopsisted. Sett bedøvelsen langsomt da dette er mindre smertefullt.

En kan ta en biopsi ved å skjære av en vevsbit med en skalpell, men en får mer forutsigbare prøver ved å bruke en biopsistanse. Jo større biopsi, det vil si jo større stanse, desto bedre er prøven men en etterlater et større hull. Til de fleste formål holder det med en 3 mm eller 4 mm stanse.

 

Ofte henger vevsbiten igjen i såret når en har dratt ut stansen. Da trengs det en fin pinsett og en liten spiss saks eller skalpell for å løsne den fra såret.

Preparatet legges så i 10% formalin (4% formaldehyd). På noen arbeidsplasser får en ferdig fylte preparatglass til dette formålet. Det er det enkleste og sikreste med henblikk på HMS. Om en ikke har ferdig fylte prøveglass og må fylle selv vær OBS på at formaldehyd er giftig. Les sikkerhetsinstruksen for formaldehyd på slutten av denne artikkelen. En trenger ikke fylle hele prøveglasset med formalin, som regel holder det at glasset er fylt 1/3 del.

Hvordan utføres selve prosedyren?

Forklar pasienten hva prosedyren går utpå og at en må bedøve med minst 3 stikk rundt sårkanten. Forklar også at det kan blø litt og at en ofte komprimerer såret i noen minutter etter at prøvene er tatt. I tillegg må pasienten informeres om at prøven blir sendt inn og at det tar 7-14 dager (av og til lengre før svaret kommer). En må også ha en plan for hvem som skal informere pasienten om svaret. Skal pasienten komme tilbake til deg for å få svar eller skal svaret sendes til fastlegen? Vi i Wounds AS har som regel at vi ikke formidler dårlige nyheter via telefon, om prøvesvar inneholder informasjon om kreft eller andre mer alvorlige diagnoser bør dette formidles til pasienten under en konsultasjon. Noen pasienter vil kunne bekymre seg mer en det en forestiller seg selv om svaret viser en snillere type kreft som for eksempel basalcellekarsinom.

For å få en representativ prøve bør en tilstrebe minimum 3 prøver fra hvert sår, helst mer. En skulle tro at en får best treff på histologien dersom en tar prøve fra midten av såret men det er feil. Best prøvemateriell får en om en tar biopsi fra kanten av såret. En bør helst tilstrebe at en tar med litt av frisk hud med i prøven. Ved vaskulitt sår er det best å ta mer frisk hud med i preparat og bare litt av såret. Da kan patologen orientere seg på det friske vevet og påvise overgangen til det syke vevet mot såret. Noen ganger er det likevel slik at en får best svar fra midten av såret, så en pleier å inkludere en prøve fra midten.

Figur 4 Dette såret ser i utgangspunktet nokså uskyldig ut men har vært uforandret i 8 uker og vokst litt. Bildet til høyre viser hvordan vi ville ha planlagt våre biopsier, 3 biopsier fordelt langs sårkanten og en biopsi fra midten av såret.

Når vi tar en biopsi lager vi først en plan for hvor fra sårkantene vi skal ta prøvene fra. Det nøyaktige området for prøvetaking bestemmes ut fra utseende (ser det ekstra suspekt ut i et område av såret?) men også ut fra anatomiske vurderinger (går det en nerve eller blodkar i nærheten av der vi skal ta biopsien?). På et venøst leggsår ville en for eksempel unngått å ta prøve av et område hvor en kan se eller palpere vener som er varikøst forandret (åreknuter). Om en tar prøve i et varikøst område vil det kunne blø mye.

En markerer de punktene hvor en skal ta biopsi fra med tusj og setter ca 0,5-1 ml bedøvelse på hvert av de markerte områdene. Bruk en så tynn nål som mulig (f.eks 25G nål eller tynnere). Da det er mindre smertefullt. Vent minst 5 minutter før start slik at bedøvelsen har fått tid til å virke.

Når en bruker biopsi stanse settes stansen på det markerte området. Hold stansen mellom tommel og pekefinger og med lett trykk og ved rotasjon frem og tilbake føres stansen i dypet. Stansen er laget slik at en ikke kan gå for dypt med mindre en bruker overdrevet trykk.

Figur 5 Biopsi stansen er designet slik at den ikke går for dypt. Hold den mellom pekefinger og tommel og med lett trykk og bruk roterende bevegelser når den føres ned i huden.

Dra stansen tilbake, av og til vil vevsprøven henge fast i stansen, da kan den plukkes ut med en pinsett. Oftest henger vevsbiten igjen i såret, da må den løftes opp med en pinsett og klippes av fra sårbunnen med en liten spiss saks eller en skalpell. OBS! Om en er litt grov med pinsetten kan prøven klemmes for mye og ødelegges! En mer elegant måte å gjøre det på er å løfte biopsien opp med en nålespiss slik som vist i Figur 6. Den kan så klippes av i bunn med en spiss saks.

Figur 6 Den optimale måten for å ta biopsi prøven ut av såret. Løft den opp med en tynn nål og kutt av i bunnen med spiss saks.

OBS- ikke vær fristet til å legge prøven rett i prøveglas med pinsetten før en har tatt alle prøver. Det er ellers fare for at en kommer bort i formalinen med pinsetten som da kan overføre litt formalin til såret ved neste prøve, formalin er vevstoksisk. Legg alle bitene på en plass (plastbeholderen som følger med engangsvaskesett kan brukes til dette). Først når alle prøvene er tatt kan en flytte de med pinsett til prøveglasset med formalin. Dersom såret er stort og en tar prøver fra flere områder bør prøvene merkes og sendes i separate glass.

Figur 7 Vær oppmerksom på at ikke pinsetten berører beholderen med formalin. Ofte henger vevsbiten fast på pinsetten og en må riste litt, da er det det lett å kontaminere pinsetten med formalin. Vi anbefaler derfor at en overfører alle bitene til beholderen først når alle biopsiene er tatt.

Noen behandlere setter en sutur ved hvert hull hvor det er tatt prøve fra. Om en bruker en 3 mm eller 4 mm stanse er dette ikke nødvendig, disse hullene gror stort sett alltid helt ukomplisert.

Om det blør en del fra hullene er det lurt å komprimere såret med en tupfer i minimum 3 minutt. Bruk en av tupferne som følger med i engangs vaskesettet til dette. Ikke vær fristet til å se etter før det har gått minimum 3 minutter, ellers må du ved blødning komprimere i nye 3 minutt. Av og til må en komprimere i opptil 5 minutter. Vi synes det er sjeldent at vi får en blødning som ikke stanser innen den tid, selv hos pasienter som går på blodfortynnende medikamenter.

Hvordan skal biopsien sendes?

Preparatene sendes i små prøvebeholdere med 10% formalin. På noen arbeidsplasser finnes ferdig fylte plastglass med formalin. Andre steder må en fylle opp med formalin selv. Vær oppmerksom at formalin er et helsefarlig stoff og en bør ha tilstrekkelig med ventilasjon tilstede når flasken åpnes. Ikke lukt på formalin!  Det kan gi alvorlig skade av luktecellene i nesen som kan føre til permanente lukt- og smakssans endringer! Les også sikkerhetsbladet for Formalin (Formaldehyd) på slutten av dette kapittelet.

Glasset med preparatene må merkes tydelig med pasientens ID og navn. Ha som rutine å dobbelsjekke navnet en gang! Det kan ha svært alvorlige følger om en har feil navn på rekvisisjonen! Glasset må deretter legges i et forsendelsesbeholder slik at det ikke kan bli knust eller lekke. Husk å stramme korken på glasset godt.

Hvor lang tid tar det før en får svar på en biopsi?

Dette varierer veldig fra hva en har spurt om i rekvisisjonen og hvilket patologi laboratorie en bruker. Om en har sendt inn preparatet fordi en har mistanke om kreft kan en benytte seg av "pakkeforløp kreft" som garanterer pasienten et svar innen 7 dager, men da må rekvirenten spesifiserer dette på rekvisisjonen. Om en har sterk mistanke om en snillere krefttype som for eksempel basalcelle karsinom er det misbruk av ressurser å kalle det "pakkeforløp kreft" men en kan likevel be laboratoriet om et svar innen 10 dager.

I tilfeller hvor en tar en rutine biopsi fordi såret ikke har tilhelet med forventet hastighet er det ikke uvanlig at det kan ta opptil 14 dager før en får svar, men som sagt så varierer ventetiden veldig fra sted til sted i landet.

 

Er du ikke fornøyd med histologi svaret?

Ikke sjeldent vil en biopsi av et kronisk sår gi svaret "uspesifikk inflammasjon i kronisk sår". Om du ikke er fornøyd med svaret og fortsatt har sterk mistanke om at det må være noe annet med såret kan en be patologen om å regranske preparatet, eventuell ta nye biopsier.

Det er forskjeller på hvor dedikert patologer er til å erkjenne vaskulitt sår eller til og med krevende diagnoser som pyoderma gangrenosum. Noen patologer mener at pyoderma gangrenosum ikke er en histologisk diagnose fordi en ikke alltid ser karakteriske forandringer ved denne tilstanden. Andre patologer mener at de kan stille den diagnosen ut fra en biopsi. Poenget er at en ikke alltid kan stole blindt på det histologiske svaret. Om en har sterk mistanke om at det må være mer enn en uspesifikk inflammasjon må en ta nye prøver og gi patologen enda mer informasjon i rekvisisjonen, eventuelt sende de nye prøvene til et annet patologi laboratorium.

 

Sikkerhetsrutiner ved bruk av Formalin

Figur 8 4% Formaldehydløsning tilsvarer det vi også kaller Formalin 10%. Stoffet er vevstoksisk og kan forårsake kreft ved eksponering.

Formalin (Formaldehyd) er et giftig stoff og alle som håndterer prøveglass med formalin må kjenne til forholdsregeler vedrørende dette stoffet. Ved å klikke på bildet nedenfor kommer du til sikkerhetsbladet fra Merck for 10% Formalin

Figur 9 Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf fil med sikkerhets opplysninsger for trygg håndtering av Formalin.

  • White Instagram Icon

Kontakt

© Copyright 2016 WOUNDS AS 

Telefon: 463 777 70

Postadresse: Postboks 1233, 5406 Stord

Besøksadresse

Heiane 31

5412 Stord