LOKAL ANESTESI

Lokal anestesi i sårbehandling

Bilde 1. Det er ofte nødvendig å bruke lokalbedøvelse i sår for å kunne foreta en adekvat debridering, ta en biopsi, behandle inngrodde negler eller utføre en tåamputasjon. Selv om du kanskje er godt vant med å bruke lokalbedøvelse, håper vi dette kapittelet kan tilby noen nye innsikter. Kilde: Shutterstock

Topikale anestesimidler

Lokalbedøvelse finnes i form av kremer, salver, sprayer og geler. Vær oppmerksom på at de fleste produsenter av disse produktene spesifiserer at de kun skal brukes på intakt hud. Med andre ord – produktene er ikke utviklet for bruk i åpne sår. Likevel mottar millioner av pasienter verden over topikalbedøvelse direkte i sår hvert år – i mangel av alternativer. Alle vi kjenner innen sårbehandling benytter disse produktene off-label, altså utenfor godkjent indikasjon, direkte i sårene. De fleste produsenter erkjenner uoffisielt at denne praksisen forekommer og at den synes å være trygg.

Følgende forhold må tas i betraktning for å bruke topikalbedøvelse på en trygg måte:

Topikale anestesimidler har dosegrenser, og overskridelse av disse kan medføre toksisitet. Selv om absorpsjonen gjennom såroverflaten er lav, må man ta høyde for noe systemisk opptak. Derfor benyttes de samme dosegrensene som ved subkutane injeksjoner.

Potente lokalbedøvelsesmidler som prylokain er særlig toksiske for spedbarn. Hos små barn er det avgjørende å dobbeltsjekke maksimal tillatt dose.

Jo større såroverflate, desto større er risikoen for systemisk absorpsjon. Ved bruk av topikalbedøvelse på omfattende sår, som for eksempel brannskader, er det helt essensielt å respektere de maksimalt tillatte dosene.

Enkelte topikale geler og sprayer inneholder alkohol og kan forårsake kraftig svie ved påføring. Les etiketten nøye og unngå produkter som inneholder alkohol på slike sår.

Man kan dryppe vanlig lokalbedøvelse, som egentlig er ment for injeksjon, direkte i såret og bruke det topikalt. Dersom det er trygt å injisere det under og rundt såret, må det også være trygt å dryppe det direkte i såret. Dette regnes derfor som den minst kontroversielle måten å anvende topikalbedøvelse på.

Bilde 2. Topikale analgetika finnes i mange ulike formuleringer. De fleste er basert på lidokain.

Lidokainkrem finnes ofte i styrker på 4 % eller 5 %. Siden den er lipofil, trenger den noe bedre gjennom huden enn lidokaingel.
Lidokaingel forekommer vanligvis i styrker på 2 %. Den typen gel som brukes til å bedøve urinrøret før kateterisering, egner seg også godt til bruk i sår.
Vær oppmerksom på at enkelte formuleringer inneholder høye konsentrasjoner av lidokain, og disse må brukes med stor forsiktighet ved behandling av omfattende sårflater som brannskader. Nr. 3 i diagrammet viser J-Caine, et produkt markedsført som lokalbedøvelse før tatovering.
Lidokainspray inneholder ofte tilsetningsstoffer som gir kraftig svie. Vi anbefaler ikke å bruke disse med mindre det ikke finnes andre alternativer.
Emla-krem fremstår som det mest effektive topikale lokalbedøvelse. Vær imidlertid oppmerksom på at det er toksisk for spedbarn under 3 måneder!

Ingen av de topikale anestesimidlene gir dyp vevsbedøvelse. I beste fall kan de bedøve vevet én millimeter eller to under sårbunnen. Kombinasjonen prylokain/lidokain regnes som det mest potente topikale preparatet, da det trenger noe dypere enn andre formuleringer. Dersom sårflaten er dekket av nekrotisk vev eller et tykt fibrinlag, vil anestesimidlet ha redusert effekt, da det ikke når nerveendene effektivt. Fjern derfor så mye som mulig avital vev først – uten å påføre pasienten smerte. Når pasienten begynner å kjenne ubehag, bør man stoppe og påføre anestesien.

Topikale anestesimidler virker langsomt, og det krever tålmodighet. Påfør preparatet direkte på såret, dekk med en ikke-absorberende bandasje eller en annen okklusiv bandasje, og la det virke i minst 15–20 minutter.

Topikalbedøvelse er ofte utilstrekkelig ved behov for mer omfattende debridering. I slike tilfeller er det mer effektivt å injisere anestesimidlet i eller rundt såret, eller å bruke en lokal eller regional nerveblokk. Disse teknikkene beskrives nærmere mot slutten av kapitlet.

Bruk av anestesimidler til subkutane injeksjoner i sårbehandling

1 % lidokain er som regel tilstrekkelig. I de fleste tilfeller trenger man sågar bare 0,5 %. Dette kan oppnås ved å fortynne 1 % lidokain med like deler steril saltvann. Dette er kostnadsbesparende og like effektivt. Effekten kan ta noen minutter lengre å oppnå, og virkningen kan avta noe tidligere – men da er man som regel allerede ferdig med debrideringen.

Vi bruker sjelden bupivakain eller andre mer potente anestesimidler i sårbehandling.

Bruk av lokalbedøvelse med adrenalin

Vi benytter sjelden lokalbedøvelse tilsatt adrenalin (epinefrin). Et unntak kan være pasienter som står på sterke blodfortynnende medisiner og hvor man ønsker å ta en biopsi. Det finnes ingen dokumentasjon som tilsier at den forbigående vasokonstriksjonen forårsaket av adrenalin er skadelig for sårtilheling. Likevel ser vi sjelden behovet for å bruke det.

Under studiet ble mange av oss lært at adrenalin var kontraindisert i fingre, tær, nese, ører og penis, grunnet frykt for irreversibel vevsnekrose. Det har vist seg at dette til en viss grad er en medisinsk myte. I dag er vi mindre bekymret for bruken av adrenalin i disse områdene.

Vi er imidlertid svært forsiktige ved tåblokk hos pasienter med kritisk iskemi. For det første bruker vi aldri lokalbedøvelse med adrenalin hos disse pasientene. For det andre benytter vi en så tynn nål som mulig (fortrinnsvis 27G) for å unngå skade på de få gjenværende blodkarene i tåen. For det tredje anvender vi minst mulig volum anestesiløsning. Unngå å presse inn store volum i disse skjøre områdene – trykket fra injeksjonsvolumet kan i seg selv gi betydelig sirkulasjonsreduksjon i flere timer.

Ved vevsprøvetaking fra sår kreves kun små mengder lokalbedøvelse. Vanligvis er 0,5 ml mer enn tilstrekkelig per biopsisted.

Hvordan bedøve hele sårflaten ved dypere debridering? Dette kan gjøres ved ulike injeksjonsteknikker. Ettersom vi kun trenger at effekten varer i 20–30 minutter, vil 0,5 % lidokain normalt være tilstrekkelig. Den mest effektive metoden er å injisere flere steder rundt såret gjennom intakt hud – men dette er også ofte den mest smertefulle metoden. Den mest skånsomme metoden er å injisere lokalanestesi forsiktig gjennom den nekrotiske sårbunnen (som mangler smertefølelse) og ned til vevet like under. Man vet selvsagt ikke nøyaktig hvor overgangen mellom nekrotisk og friskt vev er, men ofte kan man føle dette på motstanden i vevet når nålen skyves forsiktig dypere. Dette er den metoden vi oftest bruker.

Vær alltid tålmodig når du benytter lokalbedøvelse – gjør det til en regel å vente minst 10 minutter for at middelet skal ha tilstrekkelig effekt.

Tabell 1: Noen egenskaper ved ulike typer lokalbedøvelse. Vær oppmerksom på at maksimaldoser avhenger av hvorvidt preparatet inneholder adrenalin (epinefrin). Til de fleste formål innen sårbehandling er lidokain tilstrekkelig, og det kan ofte fortynnes til 0,5 % med fysiologisk saltvann.

Bilde 3. Injeksjons nåler finnes i ulike tykkelser og lengder. Som forventet gjelder at jo tynnere nålen er, desto mindre smertefull oppleves injeksjonen. Vi benytter ofte 27G-nåler ved lokalbedøvelse. En utfordring med så tynne nåler er at det krever noe kraft å presse anestesimiddelet gjennom. Bruk av en liten sprøyte gjør dette betydelig enklere (se bilde 5).

Bilde 4. Fysikkens lover tilsier at det vil være lettere å presse anestesimiddelet gjennom en tynn 27G-nål dersom man bruker en sprøyte med mindre diameter på stempelet. Ved bruk av 27G-nål anbefales det å benytte en 2,5 ml sprøyte – eller helst en 1 ml sprøyte. Dette innebærer at man kan måtte trekke opp lokalbedøvelsen flere ganger, men injeksjonen blir til gjengjeld betydelig lettere å utføre.

Buffering av lokalbedøvelse: Rasjonale og teknikk

Det er vanlig at pasienten kjenner en brennende følelse ved injeksjon. Dette ubehaget skyldes hovedsakelig surhetsgraden (lav pH) i lokalbedøvelsen. De fleste lokalbedøvelsesmidler – særlig lidokain og bupivakain – produseres med en relativt lav pH (typisk mellom 3,5 og 5,5) for å sikre kjemisk stabilitet og holdbarhet. Denne sure pH-verdien kan imidlertid forårsake betydelig ubehag ved injeksjon, spesielt i betent eller hypersensitivt vev, som ofte er tilfelle ved sårbehandling. I tillegg fører lav pH til forsinket innsettende effekt, ettersom bedøvelsesmiddelet forblir i sin ioniserte, og dermed mindre membranpermeable, form.

Buffering – altså å heve pH-verdien nærmere fysiologisk nivå – er en enkel og effektiv metode for å redusere smerte ved injeksjon og for å fremskynde virkningen. Dette oppnås vanligvis ved å tilsette natriumhydrogenkarbonat (natriumbikarbonat) til bedøvelsesmidlet.

De kliniske fordelene ved buffering er godt dokumentert. Pasienter som får bufferet lokalbedøvelse, rapporterer betydelig mindre smerte ved injeksjon, og virkningen inntrer raskere. Dette er særlig verdifullt i sårbehandling, der vev ofte allerede er smertefullt.

Hvordan buffere lokalbedøvelse: En praktisk fremgangsmåte

Det vanligste lokalbedøvelsesmiddelet som buffres, er 1 % eller 2 % lidokain, med eller uten adrenalin (epinefrin). Tilsetning av bikarbonat må gjøres med forsiktighet og i riktige forhold for å unngå utfelling, spesielt i løsninger som inneholder adrenalin, da disse er mer sure og mindre stabile.

Standard buffringsforhold er:

1 del 8,4 % natriumbikarbonat til 10 deler lidokainløsning

Eksempel:

Bland 1 ml 8,4 % natriumbikarbonat med 10 ml 1 % lidokain
For 2 % lidokain velger enkelte klinikere å bruke et forhold på 1:20 for å redusere risikoen for utfelling

Dersom en bruker lokalbedøvelse med adrenalin, må buffering skje umiddelbart før administrasjon, ettersom høyere pH reduserer holdbarheten til adrenalinet og kan føre til synlig utfelling over tid. Bufferede løsninger bør ideelt sett brukes innen én time.

I praksis er buffering raskt og enkelt: Trekk opp ønsket mengde lidokain i en sprøyte, og tilsett deretter riktig mengde natriumbikarbonat med en separat sprøyte eller via et blandingsport. Løsningen skal fremstå som klar og blande seg lett. Dersom den blir uklar eller krystalliserer, må den kasseres.

Viktige hensyn

Bupivakain bør ikke buffers rutinemessig, da det har høyere tendens til utfelling
Bufferede løsninger skal ikke lagres – bland kun det som skal brukes umiddelbart
Oppvarming av bedøvelsesmiddelet til kroppstemperatur kan ytterligere redusere injeksjonssmerte, og kan med fordel kombineres med buffering

Bilde 5. Natriumbikarbonat er vanligvis tilgjengelig i en konsentrasjon på 8,4 % ved de fleste klinikker. Det er også denne konsentrasjonen vi benytter for å buffre lokalbedøvelsesmidler som lidokain.

Lokale og regionale blokader

En lokalbedøvende blokade brukes for å bedøve et begrenset område av vev. Lokale blokader benyttes ofte for å bedøve en hel finger eller tå. Regionale blokader er svært nyttige når man ønsker å bedøve større anatomiske områder – for eksempel kan en regional håndblokade nummen gjøre hele hånden.

Som nevnt ovenfor brukes lokale blokader, også kalt ringblokader, ofte rundt tær eller fingre. Det er som regel tilstrekkelig med 2–3 ml lidokain på hver side av tåen eller fingeren. Her er det nyttig å ha 2% Lidokain tilgjengelig. Vent i minst 10 minutter for å sikre at bedøvelsen har hatt tilstrekkelig effekt.

Viktig! Den korrekte teknikken er å injisere lidokain fra den dorsale (oversiden) av fingeren eller tåen! Vi har sett mange eksempler på internett hvor helsepersonell injiserer fra innsiden av foten eller hånden. Antallet nerveender er langt høyere på håndflater og fotsåler, og dermed er det betydelig mer smertefullt å punktere huden fra den palmare eller plantare siden. Unngå dette!

Regionale blokader

Mange behandlere glemmer ofte muligheten for å bruke en regional blokade for å bedøve et større anatomiske område. Mens enkelte regionale blokader, som for eksempel pleksusblokade av overekstremitetene, krever lengere trening, finnes det blokader i andre anatomiske områder som er enklere å lære. Dette er en legeoppgave som ofte gjøres av anestesileger. Men leger som jobber på en sårpoliklinikk kan også lære seg flere varianter av de regionale blokkadene. Vi bruker for sjelden regionale blokkader i polikliniske behandlinger.

Den mest presise og elegante metoden for å legge slike blokader er ved bruk av ultralydveiledet teknikk. På denne måten kan man ofte visualisere nervene eller andre anatomiske strukturer og plassere anestesimiddelet svært nøyaktig. Alle disse blokadene kan også utføres uten ultralyd, men dette krever da større volum av lokalbedøvelse, ettersom man injiserer bedøvelsen "omtrent" der nerven ligger.

Merk at teksten som beskriver de forskjellige variantene av regionale blokkader nedenfor, er mer detaljert enn mange andre kapitler på vår nettside. Om du ikke skal utføre slike prosedyrer kan du trygg hopper over de neste avsnittene.

1. Regional håndleddsblokade

En regional håndblokade gjør det relativt enkelt å bedøve hele hånden. Dette oppnås ved å injisere lidokain i områdene hvor nervus radialis, medianus og ulnaris passerer. Merk at medianus- og ulnarisnervene blokkeres fra den volare (palmare) siden av håndleddet. For nervus radialis er det tilstrekkelig å blokkere den overfladiske grenen på dorsoradial side av håndleddet. Injeksjon på volarsiden for å blokkere nervus radialis er unødvendig og potensielt skadelig, da det innebærer risiko for skade på arterier eller sener.

Nedenfor har vi lenket til diverse videoer om disse regionale blokkadene.

2. Regional ankelblokkade

En ankelblokade er en regional anestesiteknikk som bedøver hele foten fra ankelen og ned ved å blokkere fem terminale grener fra isjias- og femoralnerven på ankelnivå. Denne teknikken er særlig nyttig ved omfattende sårdebridering elelr amputasjon av flere tær, og kan trygt utføres uten behov for ultralyd veiledning. Siden nervene på dette nivået ligger relativt overfladisk, kan blokaden som regel utføres ved hjelp av anatomiske landemerker.

Foten mottar sensorisk innervasjon fra fem nerver: nervus tibialis posterior, nervus saphenus, nervus peroneus superficialis, nervus peroneus profundus og nervus suralis. Disse nervene følger forutsigbare baner rundt ankelen, noe som gjør ankelblokaden til en pålitelig og effektiv metode for å oppnå regional anestesi.

Ved utførelse av ankelblokade plasseres pasienten i ryggleie med foten hvilende komfortabelt og lett dorsalflektert. Huden rundt ankelen rengjøres med desinfesjonsmiddel og dekkes sterilt. En nål på 25 eller 27G benyttes vanligvis, og det injiseres 3–5 ml lokalbedøvelse ved hver nerve.

Nervus tibialis posterior, en terminal gren av isjiasnervens tibiale del, ligger posteriort for medial malleolen og tett ved arteria tibialis posterior. Den blokkeres best ved å palpere arterien og injisere lokalbedøvelse like bak den, etter aspirasjon for å unngå intravaskulær injeksjon. Denne nerven forsyner fotsålen og de plantare tærne.

Nervus saphenus, en sensorisk gren fra nervus femoralis, løper overfladisk langs den mediale delen av ankelen og foten. Den blokkeres med subkutan infiltrasjon av lokalbedøvelse anteriort for den mediale malleolen.

Nervus peroneus superficialis forsyner dorsalsiden av foten og de fleste dorsale tær. Den ligger subkutant i den laterale, anteriore delen av ankelen, og blokkeres ved å lage en subkutan "bleb" med lokalbedøvelse tvers over ankelen, omtrent på nivå med malleolene, fra lateralkanten av tibia til laterale malleol.

Nervus peroneus profundus løper sammen med arteria tibialis anterior mellom senene til musculus extensor hallucis longus og musculus extensor digitorum longus. Den innerverer området mellom første og andre tå. For å blokkere den settes nålen like lateralt for senen til extensor hallucis longus på forsiden av ankelen, og 2–3 ml lokalbedøvelse injiseres i en dybde på 1–2 cm.

Nervus suralis forsyner lateralsiden av foten og lilletåen, og finnes posteriort for den laterale malleolen. Den blokkeres med subkutan infiltrasjon av lokalbedøvelse like bak laterale malleol.

Etter at injeksjonene er utført, bør foten overvåkes for innsettende sensorisk blokade, som vanligvis oppstår innen 10–20 minutter, avhengig av hvilken lokalbedøvelse som er brukt. Fordi ingen av disse nervene på dette nivået har vesentlig motorisk funksjon, gir ankelblokaden utelukkende sensorisk anestesi – pasienten beholder derfor bevegelighet i ankel og fot.

Ankelblokkaden er enkel å lære, har lav komplikasjonsrate og gir utmerket pasientkomfort – uten behov for sedasjon eller generell anestesi.

Vi har valgt ut flere videoer (både basert på anatomiske landemerker og ultralydveiledning) som demonstrerer denne teknikken. Hver video viser fremgangsmåten på litt ulik måte. Hvis du er ny i denne teknikken, anbefaler vi at du ser alle videoene.

3. Poplitealblokkade

Poplitealblokade er en regional anestesiteknikk som retter seg mot isjiasnerven i knehasen (fossa poplitea), proksimalt for dens deling i nervus tibialis og nervus peroneus communis. Blokaden gir dyp anestesi i leggen distalt for kneet, med unntak av den mediale delen som innerveres av nervus saphenus – en gren fra nervus femoralis.

Poplitealblokkade benyttes ofte ved kirurgiske inngrep på fot og ankel, samt for postoperativ smertelindring. Den er svært effektiv og allsidig, og har fordelen av å bevare motorisk funksjon i låret.

Avhengig av operatørens preferanse, kan pasienten plasseres i mageleie eller sideleie. I mageleie vender fotsålen oppover, mens i sideleie plasseres den blokkerte siden opp med kneet lett flektert for å eksponere fossa poplitea (knehasen). Området desinfiseres og dekkes med steril teknikk.

Fossa poplitea ligger posteriort for kneleddet og avgrenses lateralt av senen til musculus biceps femoris og medialt av senene til musculus semimembranosus og musculus semitendinosus. Isjiasnerven deler seg vanligvis i sine to terminale grener 5–10 cm proksimalt for poplitealfuren, men dette varierer betydelig. Derfor er målet med poplitealblokade å bedøve isjiasnerven før dens deling, for å sikre fullstendig blokade av både nervus tibialis og nervus peroneus communis.

Palpasjon av arteria poplitea kan hjelpe til med orientering, men ultralydveiledning har blitt standard prosedyre på grunn av anatomisk variasjon og for å gi økt presisjon. Ved bruk av ultralyd plasseres en høyfrekvent lineær probe transversalt over poplitealfuren og beveges gradvis proksimalt til isjiasnerven visualiseres som en hyperekkogen oval eller "åttetallsstruktur", vanligvis overfladisk og lateralt for arterien og venen. Etter hvert som proben beveges ytterligere proksimalt, sees de to nervegrenene smelte sammen til én nerve – dette indikerer ideelt injeksjonssted.

Når nerven er identifisert, føres blokadenålen inn enten med såkalt in-plane- eller out-of-plane-teknikk, avhengig av operatørens erfaring og orienteringen av proben. Nålen føres under direkte visualisering inn mot isjiasnervens skjede. Etter forsiktig aspirasjon for å utelukke intravaskulær plassering, injiseres 20–30 ml lokalbedøvelse (for eksempel 0,5 % bupivakain eller 1,5 % mepivakain) langsomt. Anestesimidlet bør ideelt sett legge seg sirkulært rundt nerven for å sikre full blokade av begge grenene.

Uten ultralyd kan blokaden utføres ved hjelp av anatomiske landemerker og nervestimulator. Med pasienten i mageleie, identifiseres et punkt ca. 7–10 cm proksimalt for poplitealfuren, midt mellom senene til musculus biceps femoris og musculus semitendinosus. Nålen føres vinkelrett inn i huden, og nervestimulator brukes for å fremkalle motorisk respons – enten plantarfleksjon (tibialisnerven) eller dorsalfleksjon/eksterversjon av foten (peroneus communis). Når ønsket respons oppnås med lav strøm (<0,5 mA), injiseres lokalbedøvelse sakte etter negativ aspirasjon.

En vellykket poplitealblokade gir anestesi i foten og mesteparten av leggen, med unntak av medial hud som innerveres av nervus saphenus. Dersom fullstendig anestesi av leggen er ønsket, bør en separat saphenusblokade vurderes – ofte utført på nivå med kneet eller ankelen.

Poplitealblokade er en effektiv teknikk med høy suksessrate, spesielt når den utføres med ultralydveiledning. Den gir utmerket intraoperativ anestesi og langvarig postoperativ analgesi, samtidig som motorisk funksjon i quadriceps bevares. Dette gjør teknikken særlig nyttig i dagkirurgiske settinger. Som ved alle perifere nerveblokader, må den utføres med streng aseptisk teknikk, bevissthet om anatomiske variasjoner.

4. Femoralblokkade

Femoralblokkade er en veletablert regional anestesiteknikk som retter seg mot nervus femoralis idet den passerer under lig. inguinale (lyskebåndet). Den gir sensorisk og delvis motorisk blokade av fremre lår, mesteparten av femur, kneleddet og den mediale delen av leggen via nervus saphenus – en av dens terminale grener. Femoralblokkade brukes tradisjonelt ved kirurgiske inngrep i fremre lår og kne, men har også stor nytteverdi i sårbehandling, spesielt ved smertekontroll under debridering, bandasjeskift eller mindre kirurgiske inngrep hos pasienter med komplekse eller kroniske sår.

For å utføre en femoralblokkade plasseres pasienten i ryggleie med benet lett abdusert og utadrotert for å eksponere lyskefuren. Huden desinfiseres og området dekkes sterilt. Tradisjonelt lokaliseres arteria femoralis like under lig. inguinale, og nervus femoralis nås like lateralt for denne. Imidlertid har veildening med ultralyd betydelig forbedret nøyaktigheten og sikkerheten ved denne prosedyren.

Ved bruk av en høyfrekvent lineær probe som plasseres transversalt over lyskefuren, identifiseres arteria femoralis som en pulserende struktur. Lateralt for arterien sees nervus femoralis som en hyperekkogen, triangulær eller oval struktur, ofte delt opp i fascikler. En blokadenål føres inn med in-plane-teknikk fra lateral retning, mot nerveskjeden under direkte visualisering. Etter negativ aspirasjon injiseres 10–20 ml lokalbedøvelse trinnvis, mens man observerer at middelet sprer seg sirkulært rundt nerven.

Blokkaden gir vanligvis effekt innen 10–20 minutter, med god analgesi i fremre lår, kne og mediale legg via nervus saphenus. Selv om motorisk svakhet i quadriceps forventes, er dette ofte av mindre klinisk betydning hos immobile pasienter med sår eller annen alvorlig sykdom.

Ved palliativ eller langtids sårbehandling kan gjentatte femoralblokkader eller kontinuerlig infusjon via kateter vurderes for å gi vedvarende smertelindring, redusere behovet for opioider og bedre pasientens samarbeid og livskvalitet.