Sårjournal 

Figur 1 Eksempel på en sårjournal

Det finnes mange forslag til maler på sårjournaler. Det er vanskelig å lage en mal som tilfredsstiller alle behov. Om en for eksempel jobber på en sårpoliklinikk som kun behandler diabetiske fotsår har en andre behov enn de som kanskje bare jobber med venøse sår. Hvis en jobber i primærhelsetjenesten vil en kanskje ha behov for en enklere versjon enn når en jobber i spesialisthelsetjenesten.

Det finnes etter hvert mange elektroniske pasientjournaler (EPJ) i Norge. Sykehusene bruker forskjellige systemer, fastleger og primærhelsetjenesten har andre systemer. Selv om den elektroniske kommunikasjon i dag går greit via Helsenett hadde det likevel vært ønskelig med en felles plattform. Det vil nok komme innen de neste 10 årene. I ventetiden må en improvisere litt.

De fleste pasientjournaler tillater brukeren å opprette egne maler. Det er nok den enkleste måten en kan lage en sårjournal på sin egen arbeidsplass. Det hadde vært enda enklere om programmets administrator kan legge malen i programmet tilgjengelig for alle brukere. Det siste krever litt mer byråkrati. Det tok for eksempel ett år å lage en egen sårjournal i DIPS EPJ i vår region.

Det beste er sannsynligvis at en blir enige om en sårjournal mal og søker om å få det fast integrert i den elektroniske pasientjournalen på sitt arbeidssted. I avvente av at dette blir godkjent kan en bruke maler som en må skrive inn selv.

De som er tilknyttet telemedisinsk sårbehandling via pleienet.dk (dansk telemedisin) har tilgang til en omfattende sårjournal der.

 

 

Vi  mener at de fleste sårjournaler er for uoversiktlige når det gjelder hva som er blitt prøvd tidligere av behandlinger, hva som er blitt gjort av utredninger (for eksempel radiologiske undersøkelser), hva som er tatt av bakterieprøver og hva som er blitt gitt av antibiotika. Det er ofte ikke synlig om pasienten er henvist til ortopediingeniør eller om det er søkt om refusjon av bandasjene etter §5-22.

Vi foreslår en mal hvor en del av anamnesen, undersøkelser osv. følger pasienten ved hver eneste konsultasjon slik at det er lett å få et komplett overblikk uten å måtte bla i journalen. En elektronisk journal for en sårpasient kan i løpet av et år bestå av mange dokumenter og vi opplever det som uoversiktlig og tidkrevende å bla seg gjennom disse.

Følgende er bare et forslag for en mal og selvfølgelig vil mange ha andre ønsker om hva sårjournalen skal inneholde og hvordan den er formattert. Ved første blikk ser det kanskje ikke like oversiktlig ut som et skjema med bokser hvor en bare kan krysse av. Men når en først har fylt ut det viktigste i pasientens sårjournal er det lite som må skrives ved fremtidige konsultasjoner. De feltene som er merket i gul farge er de eneste som må fylles ut av sårbehandleren ved neste kontroll så sant det ikke tilkommer vesentlige forandringer hos pasienten! Så enkelt kan det være!

Legg merke at vi har samlet alle undersøkelser (monofilament, ankel-arm indeks, røntgen undersøkelser osv) i samme avsnitt for å gjøre det enda lettere å få en rask oversikt over hva som er blitt gjort tidligere.

 

Mal på sårjournal: et eksempel

Navn: Kari Nordmann ID: 23.02.38 46500

Adresse, Telefonnummer:  Neshaugen 45, 5603 Furuholmen. Tel:

 

Sårdiagnose: Trykksår venstre stortå, nevropatisk diabetisk fotsår

Tidligere sykdommer relevant for såret:

Hypotyreose, hypertensjon i 15 år, greit regulert, diabetes mellitus II, tablett regulert, har hatt sår på samme fot (venstre tå) for 5 år siden.

Sårets varighet før første behandling her: 6 uker?

Første kontakt for det aktuelle sår her:  10.02.2017

Hva er prøvd av behandling hittil?

Hydrofiber gel. Polyurethan skumbandasje skiftet hver 3 dag i 6 uker. Iodosorb brukt i en uke før henvisning til oss. Ikke hatt avlastning!

Relevante blodprøver/ Baktus prøver:

17.02.2017:  CRP 36, SR 22, LPK 9,8

10.02.2017: Baktus prøve tatt hos fastlegen, viste Staf aureus følsom for dicloxacillin. Ikke startet opp med antibiotika enda.

 

Andre undersøkelser:

10.02.2017 Rtg venstre forfot negativ

10.02.2017 Ankel Arm Indeks: 0,6

10.02.2017 Monofilament test: Positiv for sensorisk nevropati

13.02.2017 MR venstre fot ikke tegn til osteomyelitt

19.02.2017 Gjort angiografi Haugesund Sykehus, svaret foreligger ikke enda

 

Ortopediske Hjelpemidler:

Hatt samme fotseng siden 2014! Henvist til fornyet fotseng 16.02.2017

 

Ernæringsstatus: Ok, trenger ikke næringstilskudd

§5-22 Bandasjerefusjon: Ikke aktuelt da såret skiftes av hjemmesykepleier

Fotodokumentasjon:

Aktuell undersøkelse:

 

Pasientens smerter i det daglige:

Moderate smerter om natten, bruker Paracetamol ved leggetid med ok effekt.

Pasientens smerter under sårskift:

Svært lite, ikke hatt behov for lokalbedøvelse.

 

Sårets areal: 2 cm2    Sårets dybde: 1 cm?    Kontakt med ben?  Nei

Sårets beskrivelse: Ingen lukt. Tykk hard callus rundt sårkantene som fjernes med ringcurette. Såret er cirka 1 cm underminert under sårkantene. Ikke tegn til eksponert ben. Såret er nå under kontroll men likevel et alvorlig sår som krever meget god avlastning for å gro.

Videre sårprosedyre:

Hver 3 dag:

Fjern den gamle bandasjen

Om ullfilten som ligger rundt tåen som avlastning er blitt fuktig må den byttes og festes på nytt med Hapla tape

Bruk en liten tupfer til å fjerne rester av den gamle hydrogelen

Bruk en ny tupfer fuktet med litt saltvann til å vaske lett over såret

Tørk med tørr tupfer

Pensle barrierefilm rundt sårkanten

Sett inn cirka 1 ml Hydrogel og legg på skumbandasje (OBS ikke legg inn for mye hydrogel ellers vil filten som ligger rundt tåen blir helt våt)

 

Medikamenter:

Albyl E 75mg x 1

Atacand 10mg x 1

Metformin 500mg x 2

Paracet 1g x 1 vesp

 

Videre oppfølging: Hjemmesykepleier skifter såret hver 3. dag fremover. Henvist til karkirurgisk vurdering. Neste kontroll på sårpoliklinikk om 14 dager. Ved tegn til forverring av såret ber vi om snarlig tilbakemelding.

Andre maler for sårjournal

NIFS (Norsk interessefaggruppe for sårbehandling) har en grei mal på sine nettsider for de som liker å jobbe med arbeidsskjemaer hvor en kan krysse av. Klikk på NIFS sin logo nedenfor for å komme til deres nettside. NIFS har en mal for generell sårjournal og en mal for diabetes sårjournal

En annen mal er vedlagt i pdf format her. Den er utarbeidet av Målfrid Christoffersen, konsulent for pasientsikkerhet i Helse Fonna. Klikk på pdf filen nedenfor for å åpne den.

  • White Instagram Icon

Kontakt

© Copyright 2016 WOUNDS AS 

Telefon: 463 777 70

Postadresse: Postboks 1233, 5406 Stord

Besøksadresse

Heiane 31

5412 Stord