Smertebehandling av kroniske sår

Hovedprinsipper

1. Kroniske sår gir oftest smerter og det er viktig å kartlegge smerter hos alle sår pasienter.

2. Er det hvilesmerter eller kun smerter ved aktivitet? Er det smerter kun i forbindelse med sårstell?

 

3. Ved sterke kroniske smerter tenk alternative smertestillende istedenfor opioider (for eksempel nevroleptika, steroider og tricykliske antidepressiva). Se veiledning lenger nede i artikkelen for oppstart av analgetika til pasienter med kroniske sår.

 

4. Ved sårstell er det viktig å gi smertestillende i god tid før behandlingen og her er det greit å gi opiater da sårstell smerter er nociseptive smerter. For pasienter som står på opiater fra før gir en 1/6 av døgndosen som premedikasjon før et sårstell.

 

5. Pasienter med sterke smerter bør henvises tidlig til smerteteam/smerteklinikk. Det er ofte sammensatte smerter der også grunnlidelsen har betydning for best behandling av smertene.

 

6. En kan bruke lokale preparater i såret, blant annet morfin. Loakalbehandling omtales til slutt i kapittelet.

 

 

Definisjon på smerte

Smerter er alltid subjektivt. Det er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Det kan også være smerter uten at det har vært noen skade eller truende skade, men smertene beskrives som om det er vevsskade. 

Ved kroniske sår kan en grovt dele inn smertebehandling i to:

  1. Kroniske smerter, enten i hvile eller ved aktivitet

  2. Akutte smerter i forbindelse med sårstell/prosedyrer

Det er ulik tilnærming for disse, smertebehandling i forbindelse med sårstell er beskrevet for seg.

 

 

Kroniske smerter

Før en starter opp smertebehandling bør en kartlegge psykososiale og kulturelle faktorer som forsterker smerteopplevelsen eller bidrar til en kronifisering av smertene. Derfor er det viktig å utrede hele pasienten og blant annet kartlegge søvnkvalitet, kosthold og fysisk aktivitet. Målet med smertebehandlingen er å lindre smerten og bedre livskvaliteten. Sårsmerter er komplekse smerter. Det er viktig at pasienten forstår at en ikke kan fjerne smerten helt. Pasientene trenger mestringstrategier for å lære å leve med smerten. Dersom en starter opp smertebehandling er det viktig at en vurderer behandlingen og effekten regelmessig. Den grunnleggende årsaken til såret gir ofte smerter i seg selv, for eksempel ischemiske smerter ved arterielle sår, nevropatiske smerter ved diabetiske fotsår osv.

Sterke smerter kan ha negativ innvirkning på sårtilheling fordi det gir økt adrenalin produksjon og økt kortisol produksjon, dette har innvirkning både på blodtilførsel, oksygenforbruk og immunsystemet. Det er derfor viktig av den grunn også å behandle smertene.

En kan dele inn smertebehandling på ulike måter, en grovinndeling er medikamentell vs ikke medikamentell. En kan også dele inn i systemisk behandling versus lokalbehandling. 

Ikke medikamentell behandling av sårsmerter:

  • Fysioterapi

  • Simuleringsteknikk ved hejlp av akupunktur eller TENS

  • Psykoterapeutiske teknikker

  • Avspenning

  • Hypnose og selvhypnose

  • Smertemestringsgruppe

  • Ryggmargstimulering

  • Radiofrekens denervering

Medikamentell behandling:

Analgetika/koanalgetika (tilleggsanalgetika)

Analgetika

En starter alltid smertebehandling med basis analgetika som paracet og NSAIDs/COX-2 hemmere. Dersom dette ikke er nok går en videre med annen form for behandling. Når det gjelder sårsmerter er det flere faktorer å tenke på. Er det pasientens grunntilstand som gir smerter? For eksempel ved arterielle sår er det viktig å gjøre noe med grunntilstanden før en eventuelt starter opp med opiater.

Det er viktig å gi et jevnt inntak av smertestillende for å unngå at pasienten får uhåndterlige smerter. En starter alltid med paracet og eventuelt betennelsesdempende smerter. WHOs smertetrapp skal følges, men en kan forsøke med koanalgetika og lokalbehandling før en starter opp med opiater.

Paracet

NSAID/COX-2 hemmere

Opioidagonister

Tabell 1 Oversikt over opiater, flere er aktuelle for behandling av kroniske smerter

Koanalgetika/ tilleggsanalgetika

 

Antidepressiva og antiepileptika er mest aktuelt. Av antidepressiva er det Serotonin-Noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) og Tricykliske antidepressiva som er aktuelle. Selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI) har dårlig dokumentasjon på smerter. 

Tabell 2 Oversikt over antidepressiva og koanalgetika som en anbefaler i behandling av kroniske smerter.

Kortikosteroider

Lokalbehandling (krem/infiltrasjon)

  • Opioid krem/gel se siste avsnitt om morfingel

  • Lidokain gel evt Emla, kortvarig effekt, så brukes ved sårstell

  • Capsaicin krem (kan ikke brukes i såret, men rundt)

  • NSAID krem

  • NSAID Bandasje (Biatain Ibu)

  • Kortison krem, gruppe I-IV steroider, ved for eksempel stasedermatitt kan en bruke gruppe III-IV steroider rundt såret for å minske inflammasjon. Behandlingen bør ikke overskride 10 dager.

Antipsykotika: Ikke som smertestillende, men ved ledsagende angst/uro

Anxiolytika: ikke indikasjon

For pasienter under 65 år

Anbefalingen er å starte opp med paracetamol i kombinasjon med antiflogistika i form av NSAID/Cox II hemmere for de som tåler dette, NSAID/Cox-II skal ikke gis til pasienter med nyresvikt, ulcus eller hjertesykdom/slag. Av NSAID er det naproksen som er anbefalt, gjerne i kombinasjon med protonpumpehemmer (Vimovo).

Dersom pasienten ikke blir godt nok smertelindret, bør en starte opp med tilleggsanalgetika. For kroniske sår smerter er det i startfasen nociceptiv smerte, men det blir nesten alltid et blandingsbilde med nevropatiske smerter. Dersom en ikke kommer til målet med Paracet/NSAID er det anbefalt å starte opp med koanalgetika, for eksempel Serotonin-Noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) eller tricykliske antideprisiva (TCA).  Av SNRI er det duloxetin (Cymbalta) eller venlafaksin (Efexor) som er mest aktuelle. Av TCA er det hos unge greit å starte med amitriptylin (Sarotex).

Amitriptylin (Sarotex) kan gis som kveldsdose, start med 25 mg po. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig effekt kan en kombinere en TCA med antikonvulsiv medikasjon som for eksempel gabapentin (Tegretol). Startdose 300 mg x 2 deretter gradvis opptrapping hvis nødvendig. Kan gis x 3. Maksdose er 3600 mg. Behandling med disse preparatene krever en viss compliance fra pasienten/pårørende da det tar tid før de har effekt i tillegg er det viktig at de ikke bråseponeres, men trappes ned over tid. Det er også greit å seponere paracet dersom en har grei smertekontroll på de andre medisinene da langvarig paracetbruk er forbundet med blant annet medikamentelt indusert hodepine.

I forbindelse med sårstell/revisjoner er det nocioceptiv smerte som dominerer og da er det tillatt å bruke opioider, se egen prosedyre for smertestillende (analgesi) under sårstell. 

Lokalsmertebehandling av såret er også viktig, det er noen pasienter som responderer bra på lokal behandling i form av morfinkrem eller andre lokalt virkende produkt.

Som hovedregel ved kroniske smerter bør pasienten vurderes av en tverrfaglig smertepoliklinikk før en evt starter opp behandling med opioider. Smertepoliklinikk skal finnes i alle helseforetak, men det er til dels lange ventelister, så det er viktig å søke inn pasienten tidlig. Dersom en starter med opioider kan en begynne med tramadol evt kodein først. Dersom en ikke kommer til målet må en over på sterkere opioider. For yngre med god nyrefunksjon er morfin førstevalget. En kan starte opp med hurtigvirkende 5-10 mg morfin tabl inntil hver 4. time. Kan trappes opp med 20% hver 3.dag. Det er vanlig å starte opp med depot preparat etter noen dager. Alternativt starter en opp med depotpreparatet for eksempel Dolcontin 10 mg x 2 og starter opp med hurtigvirkende som tillegg etter 1-2 dager. Begge disse metodene er funnet like effektive.

 

For pasienter over 65 år

Her er NSAID/Cox II ikke anbefalt til langvarig behandling. Er pasienten over 80 år er det heller ikke anbefalt å stå på NSAID kortvarig. Dette er fordi også friske eldre har dårligere reserver i alle organ og en er redd for utvikling av nyresvikt. For pasienter over 80 år bør en også redusere paracetamoldosen til maksdose på 2 gram/døgn (500 mg x 4) i motsetning til yngre pasienter som tåler maksdose på 4 g (1 g x 4).

Hos eldre vil serotonin noradrenalin reopptaks hemmere (SNRI) være en fornuftig start. For eksempel duloxetin (Cymbalta) oppstart 20-30 mg x1 kan økes til maks døgndose på 60 mg x1. Både SNRI og TCA gir økt suicid fare for deprimerte ved oppstart av medikamentell behandling, så en må følge pasienten nøye og alvorlig deprimerte pasienter bør ikke få disse medisinene uten å konfererere med en psykiater. Siden pregabalin (Lyrica) har en viss fare for avhengighet er det anbefalt å starte opp med Gabapentin (Neurontin) når en skal velge antikonvulsiva som smertelindring. Startdose 100 mg om kvelden, doseøkning etter en uke til for eksempel 100 mg x 2. Det er ingen kjente interaksjoner mellom Duloxetin og Gabapentin. Merk også at pregabalin (Lyrica) er siden juni 2018 flyttet fra reseptgruppe C til reseptgruppe B. Hensikten ifølge statens legemiddelverk er å minne helsepersonell om risikoen for avhengighet ved bruk av pregabalin.  Gabapentin er derimot fortsatt i reseptgruppe C.

Når det gjelder valg av tricykliske antidepressiva er amitryptylin (Sarotex) ikke anbefalt for eldre da det er stor fare for bivirkninger. Det er lavere bivirkningsprofil på nortriptylin (Noritren), men også her er det fare for anticholinergt syndrom. Oppstart 10 mg ved sengetid. Etter en uke kan dosen økes til 20 mg p.o før sengetid. Det er interaksjon mellom duloxetin og nortriptylin, dosen av nortriptylin øker så bivirkninger er mer fremtredende. Generelt har TCA en del interaksjoner med andre medisiner og MAO-hemmere skal seponeres 14 dager før oppstart med TCA.

Smertebehandling ved sårskift

Generelt er det viktig å gjøre sårskiftet minst mulig smertefult for pasienten. Tørre bandasjer bør fuktes med lunkent vann og en bør deretter vente 10 min før en forsøker å fjerne bandasjen. Bruk bandasjer som er skånsomme, ved NPWT er kompresser mindre smertefulle å fjerne en skumbandasjer. Ved skift av NPWT bandasjer kan en sette en fortynnet blanding med lidokain i slangen og klemme av i 30 min før en gjør sårskiftet. Vi i Wounds AS bruker blandingen 20 mg/ml lidokain 20 ml blandet med 40 ml NaCl 0,9%. Dersom pasienten ikke har vakuum bandasje kan en dryppe lidokain 20 mg/ml i såret og vente 10 min før en reviderer. Dersom en forventer sterke smerter ved revisjon kan en bruke lidokain gel/krem eller prilokain/lidokain krem (Emla) som en appliserer i såret og dekker med folie, la virke i 20 minutter før en starter. Husk at Emla ikke er tillatt for bruk i åpne sår, så her er det behandleren selv som er ansvarlig. Vurder om en kan gjøre flere skånsomme debridement fremfor en aggressiv revisjon. 

Hjemme hos pasienten

Avlede med iPad/film/musikk ol

Rolig stemning, forberede godt

 

Planlegg smertestillende i forhold til sårskiftet dersom mulig, dvs pasienten skal ha tatt sine faste medisiner 30 minutter til en time før prosedyren. I forbindelse med et sårstell der en forventer sterke smerter, kan pasienten få perorale sterke opioider som tillegg til faste medisiner. Pasienten må ikke være alene etter inntak av sterke opioider, spesielt pasienter som ikke står på opioider til vanlig. Pårørende må ha lett tilgang til helsepersonell dersom pasienten blir påfallende trett etter inntak av opioider. Husk at respirasjonsdepresjonen kommer etter tretthet, så en våken upåvirket pasient vil ikke få respirasjonsstans. Når det gjelder timing av opioider og dosering, se anbefalingene under sårpoliklinikk. Det er viktig å ha en god dialog med pasienten underveis og pasienten har rett til en timeout. Pasientene skal ikke utsettes for uhåndterlige smerter, så dersom pasienten ikke synes det fungerer må sårskiftet gjøres med bedre smertedekning for eksempel på en operasjonsstue med anestesipersonell som tar seg av smertelindringen.

 

På sårpoliklinikk

Som hjemme hos pasienten, men her er det enda lettere å forberede/gjøre klart utstyr. Dersom en planlegger revisjoner bør pasienten få et sterkt opioid før prosedyren per oralt, tidspunkt er litt avhengig  av hva man gir. Ved større revisjoner bør anestesi personell ta seg av smertelindringen enten ved hjelp av sedasjon, blokader narkose eller annet.

Oxycodon bør gis 30 min til en time før prosedyren. Dosering avhenger av hva pasienten står på fra før. Dersom pasienten ikke står på opioider fra før og det er en mindre revisjon er oftest 5 mg hurtigvirkende oxycondon nok for de over 60 år, 10 mg dersom pasienten er yngre. Det tar 30-60 min før en har maks effekt. Vi i Wounds AS anbefaler at en bruker oksycodon-nalakson tabeletter som premedikasjon før smertefulle inngrep, for eksempel Targiniq. Da er det mindre risiko for obstipasjon. En kan og gi morfin tabletter po, dosering 10-30 mg po, da er det 1-2 timer før en har makseffekt. Morfin skal ikke brukes ved nyresvikt. Sufenta spray i nesen kan benyttes til barn, doseres 1 microgr/kg. Pasienten må overvåkes med respirasjonsfrekvens og Sa O2, av anestesipersonell, det tar 10-15 min før en har makseffekt. Fentanyl spray i nesen kan også brukes, dosering 1,5 migrogr/kg, virker etter få minutt, krever også anestesi overvåkning, brukes oftest på barn. Remifentanyl er også mulig å gi nasalt 1-3 migrogr/kg for barn, dette er en anestesilege oppgave. Remifentanyl har raskest anslagseffekt av de nasale medikamentene. Etter prosedyren er over bør en observere respirasjonsfrekvens og våkenhet slik at det er trygt å forlate pasienten, en må vite når opioidet er forventet å ha maks konsentrasjon og hvor lang virketid det har, det er viktig å tenke på påfyll av langtidsvirkende preparater dersom en forventer smerter etter prosedyren. Pårørende bør ha lett tilgang til å ta kontakt dersom det er noe rett i etterkant av prosedyren. Trøtthet kommer før respirasjonsdepresjonen, så en helt våken pasient vil ha normal respirasjon.

Dersom pasienten er overdosert på opioider prøv alltid å stimulere pasienten slik at han/hun våkner. Hvis pasienten ikke lar seg vekke av stimulering må en behandle dette med Nalakson. De pasientene som står på opioider fast kan få ekstreme smerter desom en reverserer hele opioieffekten, og de kan bli abstinente. Dersom en må gi nalakson skal en alltid sette nalakson også i.m. Pasienten skal i tillegg overvåkes 24 timer. Råd ved overdose hos voksne pasienter som har fri luftvei og puster langsomt selv: raskt 0,4 mg i.m deretter titrere langsomt 0,04 mg iv i gangen til pasienten våkner. Virkning av iv injeksjon kommer etter 30-60 sek, men varer kun i 45-60 minutter (per orale opioider har lengre varighet, derfor viktig med lang overvåkning). Virkning av im injeksjon 2-3 timer, men virker ikke før etter 10 min. Ved pasient som ikke puster må en sikre fri luftvei starte resucitering. Ved dosene som er oppgitt her vil en ikke stå i stor fare for overdosering.

Ved særlig smertefulle inngrep bør pasienten revideres i egnet lokale for eksempel operasjonsstuen. Ved disse inngrepene bør anesteipersonell ta hånd om smertedoseringen. 

Enkelte steder har en valgt å gi lystgass som en del av smertebehandlingen ved sårskift. I Norge er dette lite utbredt. Hovedgrunnen er at det ved lystgass alltid er forurensing av gass i rommet for personalet da pasienten puster i maske. Dette er uheldig for personalet som arbeider på sårpoliklinikken. Dersom en bruker lystgass som en del av behandlingen, må en ha masker med godt avsug og ekstra avsugs klokker i rommet. I tillegg kan ikke gravide i 1. og 2. trimester eksponeres for denne gassen. Det bør foretas jevnlige målinger av lystgass i rommet.

På opersjonsstuen

Anestesipersonell kan bistå med smertelindring på flere ulike måter. Dersom det ikke er forventet at pasienten har ekstremt sterke smerter og spesielt dersom operatør kan supplere med lokal anestesi i såret kan en gi sedasjon og analgesi underveis ved behov. I dag bruker en ofte en kombinasjon av remifentanil og propofol til dette da det er medikamenter som er lett og styre ut fra det kirurgiske stimuliet. Det krever et godt samarbeid mellom operatør og anestesi personell dersom pasienten skal spontanventilere gjennom et smertefullt inngrep. Den letteste måten å styre en slik sedasjon er å bruke TCI (Target controlled analgesi) med remifentanil og propofol, men programmene er stort sett ikke godkjente for sedasjon, så anestesøren selv er ansvarlig. En må også gi tilstrekkelig analgesi til den postoperative fasen med andre opiater da remifentanil gir hyperalgesi etter avsluttet injeksjon.

Mange av pasientene er multimorbide og det er derfor en utfordring å velge rett anestesimetode. Ofte er det ikke mulig å sette lokalbedøvelse av kirurg i området da sirkulasjonen lokalt er en utfordring som ved et diabetisk fotsår eller et ischemisk sår. I de tilfellene er blokkader særlig gunstige. Fordelen med perifere blokader er at en kan sette de også dersom pasienten er antikoagulert med visse forbehold. Blokaden gir en arteriell dilatasjon pga bortfall av sympatikus og det bedrer altså sirkulasjonen i området inntil bedøvelsen er ute.

Spinalanestesi for inngrep er ofte en foretrukket anestesi for pasienter med smertefulle sår på underektremitetene. Det forutsetter at pasienten har normal koagulasjonstid og at pasienten ikke står på antikoagulasjon. Derom pasienten er antikoagulert er popliteablokkade å foretrekke. Pasienten er da lengre smertelindret enn med en spinalbedøvelse. Det er viktig å informere pasienten godt på forhånd ved en poplieteablokkade. Det er fare for skade dersom en går på foten normalt da også de sensoriske mekanoreseptorene er bedøvet og en har ikke kontroll på hvor foten er plassert i forhold til underlaget.

Narkose er også et alternativ dersom en ikke kan gi spinal bedøvelse eller blokkader. Det en må huske ved sårstell er at disse ofte er smertefulle i etterkant og dersom det involverer store flater må en sikre seg at pasienten er godt smertelindret når han/hun våkner. Remifentanil gir hyperlagesi. Ketalar rus er også en gunstig måte der en bevarer egenrespirasjon for pasienter som er dårlige og trenger analgesi under smertefulle sårstell.

Større inngrep skal gjøres på operasjonsstuen. 

Lokal morfinbehandling

Tradisjonelt har en tenkt at det ikke finnes perifere opioidreseptorer. Nyere forskning viser at de har en perifer effekt spesielt ved inflammasjon i vevet. En tenker seg at reseptorene uttrykkes i inflammatorsik vev og dermed kan de være oppkonsentrert i kroniske smertefulle sår. Effekt og sikkerhet ved slik behandling er ikke fullstendig klarlagt og preparatene har ikke indikasjon for denne behandlingen i Norge. Det er derfor viktig å understreke at en står selv ansvarlig for å starte opp denne behandlingen. Det er dokumentert at lokalbehandling har effekt ved kroniske inflammatoriske smertetilstander. 

Indikasjon

  • Smertefulle sår der en ikke får kontroll på smertene ved vanlig analgetisk behandling

  • Sårene bør være under 10 cm i diameter

  • Behandlingen forsøkes bare hos pasienter over 18 år

  • Ikke-nevropatisk smerte

Relative kontraindikasjoner  

  •  Nyreskvikt kan gi en akkumulering av morfinpreparater

  • Mer enn 2 sår som må behandles​ 

  • Pasienter som står på systemiske opiater (må eventuelt doble morfindosen i blandingen)

Kontraindikasjoner

  • Allergi mot innholdstoffene

  • Store sårflater

 

Fremgangsmåte 

Bruk 1 ml morfin 10 mg/ml (trekkes opp i en 1 ml sprøyte) og 10 ml intrasite gel. Bruk en 20 ml sprøyte og ta på propp i enden. Fjern stempelet, tilsett først gel deretter morfin. Rør ingrediensene sammen i sprøyten  med en tynn trespatel. Blandingen er nå klar til bruk. en kan sette på igjen stempelet og sprøyte det ut i såret jevnt.  

Figur 1 Fremgangsmåte for blanding av morfingel .

Tabell 3 Studier som viser effekt av lokal morfingel i sår.

Tabell 4 Studier som ikke viste signifikant forskjell på smertene ved bruk av morfingel.

  • White Instagram Icon

Kontakt

© Copyright 2016 WOUNDS AS 

Telefon: 463 777 70

Postadresse: Postboks 1233, 5406 Stord

Besøksadresse

Heiane 31

5412 Stord