PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Sår med Pseudomonas aeruginosa

Figur 1 Sår som er kolonisert med Pseudomonas aeruginosa har ofte en karakteristisk grønn farge og en noe søtlig lukt. Merk at en ikke alltid ser den klassiske grønne fargen men ofte vil en kunne se et slimete belegg som også er typisk for denne bakterien (nederste bildet). Dette belegget er biofilm - Pseudomonas bakterien er flink til å lage tykke biofilmer innen kort tid.

Pseudomonas aeruginosa er en klassisk opportunist som liker seg i varme og fuktige miljøer. Pseudomonas stammene er ofte resistente mot en rekke antibiotika og også mot noen desinfeksjonsmidler. Om en har et sår som gror fint hvor en får oppvekst av mindre mengder pseudomonas trenger det i seg selv ikke nødvendigvis gi grunn til bekymring annet enn at en skal være nøyaktig med hygiene for å unngå smitte til andre pasienter, se også kapittelet om hygiene. Det vil imidlertid ansees som fornuftig å prøve og redusere pseudomonas koloniseringen til et minimum. Dette oppnås ved å sørge for at det ikke er fuktige bandasjer (hyppigere skift, evtl. hyperabsorberende bandasjer) debridement av såret om nødvendig og eventuell skylling med antimikrobielle midler (superoksidert vann, midler med lav pH, se også kapittelet om skyllemidler).

Om en imidlertid behandler et sår som ikke gror som forventet og en påviser pseudomonas, eller om det er tegn på kritisk kolonisering med pseudomonas må en aktivt behandle pseudomonas infeksjonen. Om pasienten har systemiske tegn på infeksjon (for eksempel feber) er det indikasjon for antibiotika behandling. Selv om pseudomonas påvises i såret kan det være flere bakterietyper som er ansvarlige for infeksjonen og en må ofte bruke et bredspektet antibiotikum. Ta alltid en baktus prøve før antibiotika gis! Pseudomonas har ofte et komplisert resistensmønster og i noen tilfeller virker bare antibiotika som kan gis intravenøst som Tobramycin (Nebcina). Det er også viktig å kjenne til fenomenet at Pseudomonas har lett for å bli resistent mot Ciprofloxacin. Om resistensmønsteret viser at Pseudomonas er følsom for Ciprofloxacin kan en gå ut på at stammen er blitt resistent mot denne antibiotika i løpet av et par uker etter oppstart av behandlingen.

Når vi bruker antibiotika virker det som regel effektivt mot de pseudomonas bakteriene som har kommet seg under huden. Med andre ord- når vi har en lokal infeksjon i vevet rundt såret eller sågar en sepsis vil antibiotika oftest nå dit. Vær klar over at dette ikke nødvendigvis gjelder for de pseudomonas bakteriene som lever på overflaten, spesielt hvis det er nekrotisk vev der. Dødt vev har ikke blodforsyning og da vil antibiotika heller ikke komme seg dit. Det gjør at en av og til vil se ny kolonisering av såret med pseudomonas etter antibiotika kuren er avsluttet. Det er derfor viktig å behandle overflaten med antibakterielle midler i tillegg.

Pseudomonas lager mye trøbbel i forbindelse med delhudtransplantasjoner. Om pseudomonas er tilstede i et sår hvor vi skal legge et hudtransplantat på, vil transplantatet med stor sannsynlighet ikke klarer seg. Utfordringen er at det ikke alltid er opplagt at pseudomonas er tilstede. Det klassiske grønne eksudatet kan for eksempel være fraværende! Av den grunn anbefales det prinsipielt å ta en baktus prøve fra sår hvor en har tenkt å legge på et delhudtransplantat. Denne prøven må tas noen dager før hudtransplantasjonen skal gjøres slik at svaret foreligger i god tid. Om en påviser pseudomonas må en utsette transplantasjonen med minst 10 dager og behandle med antibakterielle midler i den perioden. Etter 10 dager må en gjenta baktus prøven for å kunne konstatere at pseudomonas er borte.

Nedenfor omtaler vi noen produkter som brukes for å fjerne pseudomonas fra sår. Igjen, husk at mindre mengder pseudomonas i et sår som ellers oppfører seg fint ikke trenger å bekymre oss særlig, men hvis en har et sår som siver mye og som ikke viser tegn til tilheling bør en sette i gang og ta opp kampen mot denne bakterien.

Bruk av Eddik eller Acetatbuffer

Tradisjonelt har eddik vært brukt til å behandle sår med Pseudomonas aeruginosa. Denen bakteriestammen trives ikke i syrlige miljø, altså miljø med lav pH. På apoteket selges det destillert eddik til bruk i sårbehandling. På for eksempel en brannskadeavdeling hvor en har kritisk syke pasienter er det selvsagt mest korrekt å bruke denne type eddikløsning. Noen sykehus apotek lager et eddik produkt som heter Acetatbuffer med konsentrasjoner mellom 3,5-5%. Hva er Acetatbuffer og er det bedre enn vanlig eddik? En buffer er et kjemisk stoff som bidrar til å få en nøyaktig pH- verdi i en løsning. Den kan dessuten hjelpe med å holde pH i løsningen mer stabilt. Om Acetatbuffer er tilgjengelig der du jobber anbefaler vi at en bruker den. I teorien kan den bufrete eddik-løsningen holde pHèn mer stabilt når eddiken kommer i kontakt med såroverflaten. Om Acetatbuffer har vesentlige fordeler i behandling av pseudomonas er usikker- det finnes ingen vitenskapelig dokumentasjon på det.

For de fleste sår kan en ellers bruke klar eddik som er kjøpt i matbutikken. Da er det imidlertid viktig at en velger den klare varianten og ikke de fargede variantene. Det skal være ren eddik og ikke en vineddik eller eplesider eddik med diverse tilsetninger. Om en har betenkeligheter med å bruke en eddik kjøpt på matbutikk trenger en bare å tenke på at det også er allment godkjent å bruke springvann til å skylle kroniske sår med.

Figur 2 Vanlig klar mateddik kan brukes til behandling av Pseudomonas aeruginosa i sår. OBS! Vanlig eddik er for sterk og må tynnes ut for at det ikke skal være smertefult for pasienten.

Daglig behandling med 3,5 -5 % eddik omslag i cirka 7-10 dager vil i de fleste tilfeller fjerne pseudomonas fra sårene. Omslagene bør ligge i minimum 10 minutter, helst 20 minutter. I situasjoner hvor det er tegn til infeksjon med pseudomonas kan det være behov for behandling flere ganger daglig (ved uttalte infeksjonstegn må en også vurdere bruk av antibiotika enten i tablettform eller intravenøs).

Eddik som kjøpes i norske butikker er ofte 7 %, dvs den må tynnes ut (Wounds AS anbefaler blanding med 0,9 % natriumklorid). Noen butikker fører fortsatt eddik konsentrat som er 35 % i styrke. Den må under ingen omstendigheter påføres såret ufortynnet da den uten tvil vil være smertefull for pasienten og dessuten skadelig for såret ( sterk etsende!).

Vi anbefaler at en først prøver en 3,5% eddik løsning for å se om pasienten opplever det som smertefullt. Om pasienten tolerer det godt kan man i neste omgang anvende en 5% eddik konsentrasjon. Nedenfor er oppskriften for tilblanding av eddik til bruk i sår:

Tabell 1 Om en har 7 % eddik som utgangspunkt må man altså blande den med 5 deler eddik og 2 deler vann (0,9% Nacl) for å få en 5% eddik blanding. m man har en eddikløsning som utgangspunkt må man blande 1 del eddik med 6 deler vann for å få en 5% eddik blanding.

Bruk av 10% Povidon-Jod

Mens eddik ofte er effektiv mot pseudomonas har den noen ulemper. For det første vil mange pasienter opplever påførsel av eddik som smertefullt. For det andre er det relativ tidkrevende å la omslagene ligge på i cirka 20 minutter. Fordi eddiken ikke ligger på kontinuerlig så inntrer bedringen relativ langsomt- de første dagene ser en som regel lite bedring når en bruker eddik.

Vi synes at 10% Povidon-Jod i flytende form er like effektiv, mer praktisk og en ser ofte at såret bedrer seg litt raskere enn når en bruker eddik. 10% Povidon-Jod ansees som trygg og den gjør ikke vondt ved påførsel. Om en metter en kompress med denne jod varianten ( ikke dryppende våt - press ut overskuddet), kan kompressen ligge på kontinuerlig til neste sårskift. Dermed kan den utøve sin antibakterielle virkning over lengere tid. En må allikevel skifte bandasjene ofte - minst en gang daglig- ideelt sett to ganger daglig de første dagene for å få raskere kontroll over bakterien. Jod har en brun farge og en ser ofte at fargen i kompressen er borte når det kommer mye sekret fra såret. Når det ikke er brun farge i kompressen lenger har den heller ikke antibakteriell effekt lenger.

Om en leter i litteraturen etter " povidone-iodine pseudomonas" finner en mange artikler som bekrefter at denne varianten av jod er effektiv og trygg til å bekjempe pseudomonas og andre bakterier. For alle jodprodukter gjelder at en må være forsiktig om en bruker det over store områder hos pasienter med stoffskifte sykdommer.

Som med alt annet innen sårbehandling så virker ikke jod like bra i alle tilfeller med pseudomonas. Det samme gjelder for eddik. Om en har prøvd 10% Povidon-Jod i en uke og synes at bedringen er marginalt kan en prøve eddik istedenfor og omvendt. Behandlingstiden er den samme for både eddik og jod- minimum 10 dager med minst daglig behandling er nødvendig for å få kontroll over pseudomonas.

Vi anbefaler altså å mette vanlige bomulls kompresser med jod, presse ut alt overskuddet fra kompressene og legge disse direkte på sårsengen. Utpå her trengs det en sekundær bandasje- i de fleste tilfellene er det behov for en superabsorberende bandasje. Mange av sårene med pseudomonas har mye eksudat og kompresjonsbandasjering vil ofte redusere sekresjonen fra sårene i tillegg.

Mens mange andre land bruker mye jod i sårbehandling er det fortsatt litt uvant for de fleste av oss i Norden å bruke jod. Flertallet vet ikke engang hvor de kan bestille det. De fleste apotek kan skaffe det (Curadona) i løpet av få dager- men det må bestilles på resept. På denne resepten må legen stadfeste hvorfor en må bruke jod og ikke et annet sårprodukt. Det holder for eksempel å skrive - til bruk mot Pseudomonas aeruginosa.

Det finnes flere andre leverandører av jod-holdige sårprodukter i Norge. Vi har ingen erfaringen ved bruk av disse mot pseudomonas.

Figur 3 I Norge finnes 10% Povidon-Jod løsning under blant annet navnene Curadona og Betadine. Merk at 10% Povidon-Jod må bestilles på apotek med resept. I de fleste andre land i verden kan en kjøpe det i dagligvare handel.

Andre antibakterielle produkter mot pseudomonas

Om en har et ordentlig problem med pseudomonas i et sår så er det 10% Povidon-Jod eller eddik som bør prøves først. Listen av andre antibakterielle produkter er lang, og mange av de vil hevde at de også er nyttig mot pseudomonas. Imidlertid har vi selv ikke hatt stabile nok resultater med disse til å kunne fremheve de til behandling av sår med uttalte mengder av pseudomonas. Vi har for eksempel av og til sett gode resultater ved bruk av sølvprodukter. I andre tilfeller fungerte sølvbandasjene dårlig i kampen mot pseudomonas. Det samme gjelder for produkter med PHMB, super-oksidert vann eller bismuth. Noen sier at de har god effekt av honning i sår med pseudomonas. Vår erfaring er at honning ofte fører til relativ sterk maserasjon i disse sårene siden honning ofte forsterker eksudat mengden - iallfall i begynnelsen av behandlingen.

Alle disse produkter har sin rolle i sårbehandling generelt. Vi synes at de fleste av disse først og fremst kan bidra til å forebygge at noen bakterier tar overhånd i et sår. Men når pseudomonas først har klort seg ordentlig fast i et sår trengs det kraftigere artilleri. Når det er sagt synes vi at det ofte hjelper å bløte opp sårene med Prontosan mellom hver sårskift. Vi fjerner altså den gamle bandasjen, og mens vi finner frem utstyr til den nye bandasjen fukter vi en kompress med Prontosan og legger den opp i sårene i cirka 15 minutt. Pseudomonas har en uttalt evne til å lage biofilm og midler som Prontosan forventes å kunne bidra til å gradvis løse opp biofilm ved gjentatt applikasjon.

Hva med Optima Hudvask og Optima Hudbalsam ph4?

Optima produktene er blitt populære i flere land i Norden og brukes også i veterinær sektor. Produktene inneholder eddiksyre men også andre organiske syrer som skal gjenskape den naturlige bakterielle balansen i såret. Produktene tåles godt av pasientene og kun i noen få tilfeller vil den lave pH-en forårsake smerter ved påføring.

I den første utgaven av dette kapittelet, anbefalte vi Optima Hudvask/Hudbalsam pH 4 på lik linje som vanlig eddik i behandling mot pseudomonas. I mellomtiden har vi testet produktet i flere sår med pseudomonas og funnet ut at slik som det er med mange andre antibakterielle sårprodukter er resultatene variabelt når det gjelder effekten mot pseudomonas. Produsenten selv hevder ikke at Optima produktene fjerner pseudomonas - det var vi selv som antok at produktet kunne brukes på denne måten. Produsenten opplyser oss om at produktet, selv om den har pH 4, inneholder kun 1% eddiksyre. Det er altså for lite eddik i den til å bekjempe pseudomonas i store mengder. Det vi selv har lært av denne saken er at det ikke er bare pH-verdien, men også selve konsentrasjon av syren som er viktig for å bekjempe pseudomonas.

Vi synes imidlertid at Optima er et godt produkt for å rense sår generelt, siden det er et av få rensemidler som har såpass lav pH. Den kan sannsynligvis forebygge at man får et pseudomonas problem - men som nevnt ovenfor- når man har en stor utfordring med pseudomonoas trengs det sterkere krutt.

Figur 4 Produktserien fra Optima Produkter AS er gunstig for rengjøring av sår generelt fordi den har en pH som ansees som gunstig for sårmiljøet. En forventer at den vil kunne bidra til å forebygge at ugunstige bakterier koloniserer såret. Når pseudomoas aeruginosa forekommer i store mengder derimot, så er konsentrasjonen av eddik for svak til å fjerne bakteristammen effektivt fra såret.

Bandasjevalg ved infeksjon med pseudomonas

Pseudomonas bakteriene trives best i varme og fuktige omgivelser. For å dempe bakteriene skal en prøve å holde såret så tørt som mulig. Ofte har sår med pseudomonas økt sekresjon og en trenger en superabsorberende bandasje.

Hvis en bruker bomulls kompresser mettet med 10% Povidon- Jod må en velger superabsorberende sekundærbandasjer som er en god del større en sårene. Povidon- Jod farger av på klærne og hvis den sekundær bandasjen er for liten så vil jod lekke ut.

Om det siver mye er det viktig at en har korte skiftintervaller. En kommer mye raskere i mål om en for eksempel bytter x 2 daglig i starten. Om en bruker eddik behandlingen bør en benytte muligheten for å påføre eddik ved hver sårskift. Når en skifter ofte trenger en ikke nødvendigvis de dyreste superabsorberende bandasjene.

Når man har behandlet sårene i minimum 10 dager med enten 10% Povidon-Jod eller eddik og tenker at pseudomonas nå er under kontroll kan en eventuelt gå over til andre antibakterielle midler ( for eksempel en sølv-holdig bandasje) for å forebygge residiv kolonisering med denne bakterien.

Hygiene tiltak ved sår med pseudomonas aeruginosa

Ved behandling av sår med pseudomonas gjelder vanlige smitteverntiltak- dvs. som ved kontaktsmitte. Sår som er kritisk kolonisert med pseudomonas er imidlertid ofte store og væsker mye. Det betyr at det er adskillig større risiko for at vi kontaminerer arbeidsområdet eller våre arbeidsklær. Engangsforkle er et minimumskrav for å beskytte våre arbeidsklær, bedre egnet er en stellefrakk. Legg rikelig med absorberende underlag under pasienten. Om du skyller såret vær nøye til å unngå sprut og søl. Planlegg godt på forhånd. Rydd vekk utstyr som ikke trengs i nærheten av pasienten. Finn frem alt du trenger av utstyr ellers for å forhindre at du må springe att og fram. Det er mye enklere å jobbe på en hygienisk korrekt måte om man er to - prøv alltid å ha en assistent med deg.