Hypergranulasjon

Hypergranulasjon.png

Figur 1 viser klassisk hypergranulasjon av ulik grad. På bilde nede i midten vises et trykksår som åpenbart ikke er rent nok. Her må man få kontroll på den bakterielle ubalansen og starte behandling med antibakterielle midler. Hypergranulasjonen vil ofte dempe seg når såret er blitt renere. 

Hypergranulasjon, også kjent som «villkjøtt» er enkelt forklart når man har mer granulasjonsvev enn nødvendig for å fylle en sårdefekt. Hypergranulasjon er et nokså vanlig fenomen innen sårtilheling, og det kan oppstå under hele tilhelingsprosessen av både akutte og kroniske sår.

For å forstå begrepet hypergranulasjon bør man ha kunnskap om hvordan et normalt granulerende sår oppfører seg. Granulasjonsvev ses som rødlig, eller rosa vev i såret, ofte med noe ruglete overflate som er en naturlig fase i sårtilhelingen. Granulasjonsvev består av ulike typer celler, slik som fibroblaster, celler som har evnen til å lage ulike typer vev (blant annet kapillærer, nerver og fettvev), samt imunceller (lymfocytter, makrofager og granulocytter) (1). Et sår kan ikke gro uten friskt granulasjonsvev. I noen tilfeller kan granulasjonsvev bli for stimulert, dette er en slags overreaksjon og kalles hypergranulasjon.

Et klassisk tegn på hypergranulasjon er vev som blør ved kun lett kontakt. En ser ofte hypergranulasjon som små runde, bringebærknopper i såret. Hypergranulasjon er ekspanderende og kan vokse over hudens nivå.

Det er flere årsaker til at det oppstår hypergranulasjon. De mest vanlige årsakene er følgende:

1) bakteriell ubalanse i såret

2) ved kunstige åpninger i huden hvor det er et dren, PEG sonde eller lignende som gir irritasjon

3) når et sår forblir i inflammasjonsfase pga. kronisk ødem eller andre årsaker.

4) sår på fingertuppene gir ofte hypergranulasjon uten at man vet helt årsaken til dette

5) ved maligne sår

6) av og til oppstår det uten at en finner noen spesiell grunn 

Generelt vil enhver prosess som utløser betennelse i eller rundt sårbunnen øke sjansen for utvikling av hypergranulasjon.

I brannsår er hypergranulering et vanlig fenomen, muligens fordi det forbrente vev forblir inflammert lenger enn andre typer sår. Noen ganger er infeksjonen årsaken til hypergranulasjon i brannsår. Ved kronisk kolonisering med pseudomonas aeroginosa og tarmbakterier ser en ofte tendens til hypergranulasjon. Vær oppmerksom på at noen typer ondartet hudkreft (eller metastaser) kan fremstår som hypergranulasjon. Hvis du ikke har en opplagt forklaring på hvorfor det har oppstått hypergranulasjon, bør man ta en biopsi av vevet.

Behandling av hypergranulasjon

Tidligere var det mange sårbehandlere som brukte sølvnitrat (Lapis stift) til å etse bort hypergranulert vev. Denne metoden ansees i dag som gammeldags, den behandler ikke årsaken til hypergranulasjonen bare symptomet. En skal heller ikke skjære bort hypergranulasjon, det er ytterst sjeldent vellykket, det gir bare blødning og hypergranulasjonen kommer tilbake innen kort tid. 

Vi pleier å si at hypergranulasjon kan være "vår venn". Dette er velsirkulært vev og en kan bruke det til sin fordel. I de fleste tilfeller kan man snu et hypergranulert sår til et raskt tilhelende sår ved å behandle med sterke steroider.

Ved hypergranulasjon hvor en bakteriell ubalanse ikke er mistenkt å være årsaken, er steroid salver/kremer (Gruppe III/IV kortikosteroider) førstevalg i behandlingen (2-6).  Det er viktig å påføre produktet daglig, av og til to ganger daglig for best effekt. I løpet av 10-14 dager vil en oftest se en vesentlig bedring. Dersom daglig behandling med steroider ikke har ført frem, må en mistenke andre bakenforliggende årsaker. Vår erfaring er at den vaselin baserte varianten ( altså salven) fungerer best. Den er imidlertid litt vanskeligere å påføre da den vanskelig hefter seg til fuktige overflater. Vær litt tålmodig når du smører det på, etterhvert vil salven hefte seg tilstrekkelig. En annen mulighet er å smøre salven på det området av bandasjen som er i kontakt med hypergranulasjonen. 

Veldig ofte ser en at epitelialisering skjer raskt når hypergranulasjonen trekker seg tilbake. Det er iallfall ingenting som tyder på at potente steroider skader epitaliserings prosessen, tvert imot, det ser ut at epitalisering skjer raskere ved bruk av steroider!

wounds hypergranulasjon 3.jpg

Figur 2 Applikasjon av sterk kortikosteroid salve ansees som standard behandling av hypergranulasjon hvor en bakteriell overbelastning ikke er hovedårsaken til problemet. En kan prøve klasse III kortikosteroider, men vi bruker oftest klasse IV. Vi mener at den vaselin baserte varianten (salven) fungerer litt bedre enn krem varianten. Dermovat 0,05% er et velkjent produktnavn i denne gruppen. 

wounds hypergranulation 1.jpg

Figur 3 Et tilfelle med et mindre område med hypergranulasjon i øvre venstre hjørne av et donorsted etter høsting av delhudtransplantat. I det midterste bildet ser en at granulasjonsvev vokser over hudnivået, dessuten er det påfallende lettblødende. Her finnes ingen åpenbar årsak til hypergranulasjonen, det er ingen tegn på et bakterielt problem. Det er ikke sjeldent at en ser områder med hypergranulasjon på donorsteder. Vi behandler det med Dermovat 0,05% salve.  Her smøres det på i et litt tykt lag slik at pasienten kan forlenge skiftintervallene og produktet påføres annenhver dag. En polyurethan skumbandasje med silikonbellegg innerst brukes som bandasje. 

Noen injiserer kortikosteroider direkte i det hypergranulerte vevet (3). Til det kan en for eksempel bruke Triamcinolon 40mg/2ml blandet med sterilt saltvann i en 1:1 blanding. En mengde tilsvarende cirka 0,1 ml av denne blandingen er injisert i hver kvadratcentimeter vev. I mindre områder med hypergranulasjon er ofte en behandling nok. Ved mer uttalt hypergranulasjon kan gjentatte behandlinger med cirka en ukes mellomrom være nødvendig. Slike injeksjoner er oftest smertefrie da hypergranulasjonsvev inneholder lite nerver. Noen pasienter kan imidlertid være hypersensitive i granulasjonsvevet og her kan en bedøve på forhånd ved å dekke vevet med Emla krem eller lidokain gel. Vi synes stort sett aldri det er behov for slike intralesjonale injeksjoner, en kommer som regel i mål ved bruk av kortikosteroid salve/krem. Et unntak er hypergranulasjon i postoperative arr hvor en er bekymret for utviklingen av et hypertrofisk arr eller sågar keloid. I disse tilfeller kan det faktisk være lurt å injisere kortiokosteroider direkte i granulasjonsvevet for å oppnå et best mulig kosmetisk resultat. 

 

Om du har behandlet et hypergranulerende sår med steroid salve/krem i 14 dager uten særlig effekt må du revurdere situasjonen. Det er uvanlig at hypergranulasjon ikke responderer på slik behandling og da er det ofte aktuelt med en biopsi for å utelukke malignitet. Husk at malignitet også kan utvikle seg i et kronisk sår.​

 

Om en mistenker at en bakteriell overbelastningen er årsaken for hypergranulasjon kan bruk av antibakterielle midler alene (uten bruk av kortikosteroider) være nok til å roe ned hypergranulasjon.

Med antibakterielle midler mener vi altså ikke antibiotika, men produkter som reduserer forekomsten av bakterier. Det vil være fornuftig å rense såret med for eksempel Polyhexanid (f. eks Prontosan) eller Hypoklorittsyre produkter (f. eks Microdacyn) ved hvert sårskift. I tillegg bør en bruke antibakterielle produkter som sølv- eller jodholdige produkter, eller bakteriebindende produkter som Sorbact. Vi har ikke hatt gode erfaringer ved bruk av honning produkter ved hypergranulasjon. I startfasen anbefales korte skifteintervaller for å redusere den bakterielle belastningen raskt.

Hypergranulasjon rundt stomier er i en særklasse og kan være en stor utfordring. Dette ser en oftest ved tynntarmsstomier hvor tarminnholdet er mer flytende og inneholder mer aggressive stoffer enn tykktarmsinnhold. Her er det også aktuelt å bruke en kortikosteroid salve initialt for å dempe hypergranulasjonen. Siden salven inneholder vaselin har den også en barriereeffekt. Imidlertid kan en ikke bruke sterke kortikosteroidprodukter i flere uker da langtidsbruk kan skade huden og gjøre situasjonen verre. Rundt en stomi vil vi anslå at en skal bruke slike produkter i maksimalt to uker. Oftest ser en vesentlig bedring allerede etter få dager, så sant en appliserer det daglig. Daglig påførsel er nøkkelen til suksess her og det er litt tungvint når en må skifte stomi platen hver dag. Husk at applikasjon av salven kan gjøre at stomiplaten fester seg litt dårligere. Det er derfor viktig å bare smøre det der hvor hypergranulasjonen er. Når hypergranulasjonen har roet seg, bør en bruke avanserte barrierprodukter som for eksempel Cavilon Advanced som har evnen  til å feste seg også på fuktige overflater.  Dette påføres som regel hver tredje dag og kan forebygge et tilbakefall av hypergranulasjon.  

Samme prinsipp gjelder også for hypergranulasjon rundt katetere, dren, trakeostomier osv., altså overalt hvor en har en har medisinsk utstyr som går gjennom huden og ligger der i lengre tid. Igjen, her kan en initialt bruke kortikosteroid salve til å roe ned tilstanden raskt og deretter beskytte huden med Cavilon Advanced for å forebygge tilbakefall.  Om en er flink til å holde huden rundt slike hudåpninger tørre kan en ofte hindre tilbakefall. Så lenge utstyret ligger der vil det imidlertid irritere huden og hypergranulasjonen kan komme tilbake. Om en mistenker at det er en økt bakteriell belastning rundt dren/katetere kan en prøve sølvbelagte spesialbandasjer som er forhåndsklippet slik at de legger seg fint rundt en tube.

wounds hypergranulation.jpg

Figur 4  Spesialprodukter som Silverlon Lifesaver Ag er sølvbelagt og har en fasong som gjør det lett å legge rundt tuber/dren/pinner for å forebygge både hypergranulasjon og infeksjon. Image copyright: silverlon.com

En annen særklasse av hypergranulasjon ser en ved inngrodde tånegler. Dessverre ser en fortsatt at mange prøver å behandle dette med sølvnitrat (Lapis).  Som nevnt ovenfor ansees dette som en gammeldags behandlingsform. Ved å etse vekk hypergranulasjonen gjør en ingenting mot selve årsaken- nemlig at neglen er for bred og irriterer hudkanten. Som oftest krever dette kirurgisk eksisjon av neglekanten, i mildere tilfeller kan en komme i mål med behandling med neglebøyle som tilpasses hos autorisert fotterapeut. 

hypergranulation toenail.jpg

Figur 5 Hypergranulasjon ved inngrodd tånegl oppstår på grunn av inflammasjon der hvor neglekanten irriterer huden. Behandling med sølvnitrat (Lapis) ansees som en utdatert metode. Rett behandling her er eksisjon av neglekanten. ved mildere tilfeller kan en neglbøyle tilpasset av autorisert fotterapeut være aktuell. image copyright: wikicommons: Creative Commons Attribution-ShareAlike License 3.0

Kilder:

  1. Langøen Arne, Marcus Gürgen. Sårtilhelingsprosessen, enkelt forklart. 2019

  2. Shoham Y, Tsur R, Krieger Y, Silberstein E, Bogdanov-Berezovsky A, Maor U, et al. 361 Topical Steroid Treatment for Suppression of Granulation Tissue in Burns: Results of a European Survey. J Burn Care Res. 2018;39(suppl_1).

  3. Moio M, Mataro I, Accardo G, Canta L, Schonauer F. Treatment of hypergranulation tissue with intralesional injection of corticosteroids: Preliminary results. Vol. 67, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2014.

  4. Saikaly SK, Saikaly LE, Ramos-Caro FA. Treatment of postoperative hypergranulation tissue with topical corticosteroids: A case report and review of the literature. Vol. 34, Dermatologic Therapy. 2021.

  5. McShane DB, Bellet JS. Treatment of hypergranulation tissue with high potency topical corticosteroids in children. Pediatr Dermatol. 2012;29(5).

  6. Ae R, Kosami K, Yahata S. Topical corticosteroid for the treatment of hypergranulation tissue at the gastrostomy tube insertion site: A case study. Ostomy Wound Manag. 2016;62(9).