Annonse
Bakterie- og sopp prøver fra kroniske sår
Det tas altfor mange bakterieprøver fra kroniske sår. Det er viktig at alle behandlere har forstått at det alltid vil være oppvekst av bakterier fra et kronisk sår. Det er for eksempel veldig vanlig å få oppvekst av gule stafylokokker (Staphylococcus aureus) fra et kronisk sår. Det betyr imidlertidig ikke at pasienten trenger antibiotika behandling! Det er feil å tenke " la oss ta en prøve først og se hva som dukker opp, om vi finner patogene bakterier starter vi opp med antibiotika".
Figur 1 Husk at du alltid vil få oppvekst av bakterier når du tar en bakterieprøve fra et kronisk sår på samme måte som du alltid vil få oppvekst av bakterier om du tar prøve fra huden. Det skal derfor kun tas prøve fra såret dersom en har tenkt å starte opp med antibiotika.
Når skal en ta en bakterieprøve fra såret?
Om en har tenkt å starte med antibiotika er det obligatorisk og ta en bakterieprøve fra såret. Når prøven er tatt kan en starte opp med antibiotika behandling. Så snart prøvesvaret har kommet må en sjekke at bakterien som er påvist er følsom for det antibiotiske middellet en har valgt.
Hos dype diabetiske fotsår skal en ha lav terskel for å sette inn antibiotika behandling, spesielt hvis såret grenser til ben- eller senestrukturer. Hos diabetiske fotsår har en altså lav terskel for å ta bakterieprøver.
En annen situasjon hvor en vil ta en bakterieprøve er av et sår som ikke ser infisert ut men som ikke vil gro som forventet. Det kan da være nyttig å vite hvilken bakterier som bor i såret. Streptokokker og pseudomonas er for eksempel bakterier som vil kunne leve i det skjulte i et sår men som gjør at såret ikke vil gro. I slike tilfeller trenger en oftest ikke antibiotika for å eliminere bakteriene, forsøk først med bandasjer med antibakterielle egenskaper som for eksempel jod- eller sølvholdige bandasjer.
Hvordan skal bakterieprøven tas?
For de fleste formål brukes en penselprøve. Prøven tas etter rengjøring av såret. Penselen føres over sårbunnen og settes i en beholder med medium. Det er mest vanlig å bruke pensler med Amies medium.
Figur 2 En penselprøve med Amies medium er det som brukes som standard ved bakteriell prøvetaking fra sår. Husk at penselen er steril og det er viktig at en ikke kontaminerer den mens en tar prøven. Det vil si, sørg for at penselen kun kommer i kontakt med det området du tar prøven av og at den ikke berører pasientens hud eller dine hansker.
Det er avgjørende å få med seg de bakteriene som virkelig er problemet. Det er som regel de bakteriene som har festet seg i bunnen av såret. Det er ofte mange forskjellige typer bakterier i et kronisk sår men det er sjeldent at alle utgjør et problem. En ønsker å skylle vekk de irrelevante bakteriene først, før en tar bakterieprøven. Såret skal debrideres godt først og skylles grundig med saltvann før en tar prøven. Noen tenker kanskje at en får en dårlig prøve fordi en har gjort såret rent slik at en ikke får nok bakterier med på penselen. Det trenger en ikke bekymre seg for. Det vil alltid være nok bakterier i såret til å kunne ta en god prøve selv om du har skylt med rikelig saltvann!
Ikke bruk antibakterielle skyllemidler når du skal ta en bakterieprøve. Bruk altså ikke produkter som Prontosan, Microdacyn eller Optima ph4 før du skal ta en bakterieprøve.
Når du tar prøven trykker eller stryker du penselen over det dypeste område av såret. Vær nøye med at du ikke kontaminerer penselen på vei ut av såret ved å for eksempel komme bort i huden.
Viktig ved utfylling av rekvisisjon
Navnet til pasienten må stå på penselprøven og på rekvisisjonsskjema. Det skulle være en selvfølge men det glemmes forbausende ofte sier laboratoriene.
Det er avgjørende å gi gode opplysninger til det mikrobiologiske laboratoriet. De må vite hva slags sår det dreier seg om og hvor lenge såret har vart. De trenger også opplysninger om lokalisasjon av såret og om pasienten har brukt antibiotika i det siste eller om det er brukt bandasjer med antibakterielle egenskaper (sølv- eller jodholdige bandasjer for eksempel). Det er også viktig å spesifisere at prøven er tatt fra en renset (og debridert) sårbunn. Alle disse opplysningene er avgjørende for mikrobiologen fordi de da kan sortere ut de bakteriene som er mest relevante i prøven.
Lagring av penselprøven
En penselprøve er ferskvare og skal sendes til det mikrobiologiske laboratoriet så rask som mulig. Om en på grunn av logistiske problemer ikke klarer å sende den av gårde samme dag skal den lagres i kjølesskap på rundt +4° C til neste dag. Vær klar over at prøven ikke nødvendigvis er like god neste dag! Det beste er å få den av gårde med en gang.
Hvordan skal prøvesvaret tolkes?
Det er viktig at en har et godt system for å sjekke prøvesvarene når de kommer. Det nytter lite om en tar bakterieprøver som ingen tar seg bryet til å lese. I prøvesvaret står det hvilken antibiotika bakteriene er følsomme for og noen må ta ansvaret for å sjekke at pasienten står på rett type antibiotika.
Selv om såret har vært grundig rengjort på forhånd hender det av og til at en får en salig blanding av bakterier i svaret. Da må en velge de bakteriene en anser som mest patogene for såret og behandle disse primært. I slike situasjoner er det veldig nyttig å rådføre seg med en infeksjonsmedisiner angående hvilken antibiotika en skal bruke dersom en får oppvekst av mange forskjellige bakterier samtidig.
Figur 3 Et prøvesvar som har vært tatt fra en godt renset sårbunn. Svaret gav oppvekst av gule staphylokokker og nederst til høyre står det hvilken antibiotika bakteriene er følsom for. "S" står for sensitiv - altså følsom. I dette tilfellet kunne en brukt Diclocil, Bactrim eller Fucidin som antibiotika.
Figur 4 Eksempel på et prøvesvar fra et sår som ikke har vært rengjort før prøven var tatt. Her fikk en oppvekst av 6 forskjellige bakterier som alle var rikelig tilstede! En kan med sikkerhet si at ikke alle disse bakteriene er relevante for såret men hvilken er mest relevant? Skal en behandle med antibiotika mot alle 6 stammene? Da må en kombinere forskjellige antibiotika samtidig noe som gir økt fare for bivirkninger hos pasienten. Dette eksempelet illustrerer meget tydelig hvor avgjørende det er å rengjøre såret så godt som mulig før vi tar prøven!
Hvordan tar en bakterieprøver fra en osteomyelitt?
Osteomyelitt er en alvorlig infeksjon i benet. Det krever ofte mange uker eller sågar måneder med antibiotika behandling for å få bukt med problemet. Det er derfor helt avgjørende at en vet at en behandler med rett type antibiotika. Ingen ville likt å ta en flere måneder lang antibiotika kur for så å skifte antibiotika fordi den første behandlingen var feil. Derfor skal en ta prøver av selve benet som er infisert. Det er nemlig ikke alltid de samme bakteriene i det infiserte beinet som de i såret utenfor.
Om en tar prøven fra benet gjennom såret fører en med seg bakterier fra såret som kontaminerer benprøven. Derfor skal en dersom mulig tilstrebe en prøve gjennom frisk hud. Det betyr at en markerer et område med frisk hud som ligger over det infiserte benvevet, enn bedøver så området og lager et lite kutt i huden.
Gjennom denne åpning tar man en benbiopsi med en curette eller en biopsi stanse. Materialet skal sendes både som penselprøve og pakket i sterile kompresser som er lett fuktet med saltvann (bakteriene skal ikke druknes).
I de siste årene har vi prøvd en metode hvor vi tar de små benbitene og legger de i en steril beholder med ca 5 ml NaCl og rister godt (en kan bruke en steril sprøyte med luer lokk til dette). Væsken trekkes ut og settes i aerobe og anaerobe blodkulturflasker. Vår erfaring er at en får gode og relevante prøver med den metoden.
Figur 5 Her tas det en røntgen veiledet benprøve av enden til en stortå. En trenger ikke bruke røntgenveiledning rutinemessig ved skjelletstrukturer som ligger lett tilgjengelige men det øker treffsikkerheten. Når det tas prøver fra dype strukturer som bekken eller rygg brukes det av og til CT som veiledning under prøvetaking.
Figur 6 Ofte er det sparsomt med bakterier i prøver vi tar fra benvev med osteomyelitt. En får derfor ikke alltid god oppvekst. Vi har god erfaring med å dyrke bakteriene i blodkultur medium. De små benbitene som er igjen fra prøven ristes godt i en steril beholder med cirka 5ml sterilt saltvann og væsken fordeles i både aerobt og anaerobt transport medium.
Prøvetaking av sopp
Som sårbehandlere tenker en ikke så ofte på sopp, men en møter ofte pasienter med sopp infiserte negler uten at en gjør noe med det. Bortsett fra hos de eldste pasientene bør en faktisk prøve å behandle negler som er infisert med sopp fordi det kan føre til negledeformiteter med fare for sårutvikling under neglen og fordi det kan spre seg til andre negler.
Utover negleinfeksjoner ser en av og til soppinfeksjon i lyskene, under brystene og andre hudfolder hvor fuktighet kan samle seg. Ofte behandles disse områdene med et soppmiddel uten at det tas noe soppprøve. Om det er et residiverende problem bør en imidlertid ta en prøve da det kan dreie seg om en mer sjelden sopptype eller en sopp med resistens mot vanlige soppmidler.
Hvordan tar man soppprøver? I utgangspunktet bør pasienten helst ikke ha fått noe soppmiddel 14 dager før prøvetaking. Tradisjonelt har en sendt soppprøvene til dyrkning. Sopp gror veldig langsomt og det kan ta noen uker før en har et svar. Det mikrobiologiske laboratoriet kan gjøre en direkte mikroskopi av soppmaterialet. I det siste er det kommet økende tilbud for PCR (polymerase chain reaction) analyse av sopp prøver. PCR er en mer kostbar og ressurskrevende analyse og med hensyn til det offentlige helsevesen skal vi forbeholde PCR analysen til de tilfellene hvor det har en behandlingskonsekvens å få et raskt prøvesvar. Private laboratorier som har avtale med det offentlige utfører også PCR analyser. Nylig er det utviklet et enkelt kit som pasienten (eller behandleren) kan kjøpe på apoteket. Prøven sendes med posten til laboratoriet og prøvesvaret kan hentes online. Det finnes altså forskjellige alternativer.
Fortsatt er det vanlig å gjøre dyrkning av soppprøver. Noen laboratorier dyrker først og ved usikkert funn kjører de en PCR analyse. For å ta dyrkningsprøver av en lesjon med mistanke om sopp fra hudfolder (intertrigo), eller fotsopp brukes Amies Medium (altså samme medium som vi bruker til bakterielle prøver), det er som oftest infeksjon med Candida. Området en tar fra skal helst vaskes med 70% sprit og prøven skal tas fra kanten av lesjonen.
Når det gjelder prøvetaking av hudsopp andre steder (legg/hode) hvor en mistenker en annen type sopp enn candida vasker en huden med 70% alkohol og lar det luftørke i 1 minutt. Ta prøve fra kanten av lesjonen. Bruk for eksempel en kurette (skarp skje), kanten av et objektglass eller baksiden av en skalpell og skrap av huden fra kanten av lesjonen. Om en har rikelig materiale sendes det i et sterilt universalglass. Hvis materialet er forholdsvis sparsomt, sendes det mellom to rene objektglass som festes sammen med tape.
Det svenske firmaet YES/NO tilbyr nå en PCR analyse av hudprøver som hjemmetest, den koster cirka 399.-kroner. En kjøper et slik sett på apoteket, skraper av litt av det flassete hudområdet og sender prøven til YES/NO, svaret hentes noen dager senere på deres nettside via en kode som blir levert med i pakken. Wounds AS har ikke testet den enda men firmaet skriver på sin informasjonsside at de tester for alle de mest vanlige typer sopp som gir hudproblemer.
Figur 7 Det finnes nå mulighet for å ta en PCR analyse av huden for sopp ved en hjemmetest som kan kjøpes på apotek (www.yesnotest.no). Klikk på bildet for å komme til hjemmesiden til firmaet.
Når det gjelder prøvetaking av neglesopp vasker en neglen med 70% alkohol og lar det lufttørke i 1 minutt. Små biter klippes av fra angrepne negler. Hvis det er rikelig materiale sendes det i et sterilt universalglass. Hvis materialet er forholdsvis sparsomt, sendes det mellom to rene objektglass som festes sammen med tape. Dersom det er materialer under neglen eller i neglsengen skal dette skrapes ut i tillegg, det som er skrapt ut kan sendes til dyrkning på Amies transportmedium.
Dyrkningsprøvene tar flere uker. Som nevnt i tidligere avsnitt har det kommet et økende tilbud i Norge for å kjøre PCR analyser av negleprøver med tanke på vekst av sopp. PCR er en veldig følsom test og svaret kommer allerede etter få dager. Før en tar prøven, sjekk med det mikrobiologiske laboratoriet som er koblet til din arbeidsplass og spør om de tilbyr PCR sopp analyse.
Hvis man hadde bestilt PCR analyse av alle neglesopp i Norge ville det medført en enorm ressurskrav på det offentlige helsevesen. PCR analyse skal helst forbeholdes alvorlige tilfeller. Som nevnt ovenfor finnes det nå private alternativer som er overkommelig i pris. Det svenske firmaet YES/NO tilbyr nå PCR analyser som pasienten/behandler kan sende inn, og det finnes også et kit for negleprøver som hjemmetest, den koster cirka 399.-kroner. En kjøper et slikt sett på apotek, klipper av en neglebit og sender den til YES/NO. Svaret hentes noen dager senere på deres nettside via en kode som ble levert med i pakken. Wounds AS har ikke testet den enda men firmaet skriver på sin informasjonsside at de tester for alle de mest vanlige typer sopp som befaller neglen.
Figur 8 Det finnes også mulighet for å ta en PCR analyse av neglesopp som kan kjøpes på apotek (www.yesnotest.no). Klikk på bildet for å komme til hjemmesiden til firmaet.
