Hyperbar oksygen behandling  (HBO) ved kroniske sår

Figur 1 Enmannstrykkammer på seksjon for hyperbar medisin, Haukeland Universitetssykehus

Foto: Katrine Sunde, Haukeland Universitetssykehus

Ved vanskelige sår, spesielt diabetiske fotsår, er det viktig at sårbehandlere husker på at det finnes muligheter for å behandle sårpasienter i et trykkammer med oksygen under høyt trykk.

Seksjon for hyperbarmedisin ved Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, har ansvaret for nasjonal behandlingstjeneste for elektiv (planlagt) hyperbar oksygenbehandling. Det vil si at alle pasienter i Norge som trenger slik behandling skal henvises dit. Ettersom det er den høyspesialiserte behandlingsdelen av pasientforløpet som er sentralisert (selve behandlingen) skal pasienten være ferdig utredet på forhånd. Unntaket er kroniske diabetiske fotsår, hvor pasienten også utredes ved seksjon for hyperbarmedisin.

Det finnes også trykk kamre ved Ullevål sykehus og ved Universitetssykehuset i Tromsø, men disse behandler som regel ikke sårpasienter. I tillegg finnes det nå en privat aktør, NUI AS i Bergen, som tilbyr elektiv HBO behandling, her må pasienten betale hele behandlingen selv.  

 

 

 

Hvordan virker hyperbar oksygen behandling?

Den høye konsentrasjonen av oksygen og det høye trykket i kammeret gjør at store mengder oksygen blir tatt opp i blodbanen og transportert til hele kroppen. Effekten av behandlingen kommer fra kroppens indre gjennom blodet og ikke fra utsiden gjennom huden. Den økte oksygen mengden stimulerer kroppen til å danne nye små blodkar i de områdene der det er lite oksygen og hjelper hvite blodlegemer med å fjerne bakterier. Nydannelsen av blodkar tar tid slik at den fulle effekten av behandlingen kommer først 6-8 uker etter at behandlingen er avsluttet.

Den høye oksygenkonsentrasjonen gir også dårlige levevilkår for anaerobe bakterier og potenserer effekten av noen typer antibiotika, spesielt aminoglykosider.

 

Hvilke pasienter kan ha nytte av behandling i trykkammer?

Det er mange indikasjoner for HBO behandling. Noen ganger har behandling i trykkammer en øyeblikkelig hjelp indikasjon, for eksempel ved akutt dykkersyke (trykkfallsyke), alvorlig karbonmonoksid forgiftninger, ved alvorlige infeksjoner (for eksempel gassgangren eller nekrotiserende fascitt), venøse eller arterielle luftembolier, mikrovaskulære lapper med marginal sirkulasjon og store, akutte knusningsskader.

De fleste behandlinger er planlagte (elektive behandlinger). Mange typer stråleskader etter kreftbehandling kan lindres ved hjelp av behandling i trykkammer, for eksempel stråleskader i hode/hals-, tarm-, blære- eller bekkenregionen. Dette er senfølger av strålebehandlingen og hos noen pasienter kommer disse komplikasjonene først etter flere år. Det er viktig å huske på at HBO kan gi effektiv lindring hos denne pasientgruppen.

 

Det er også viktig å huske at hyperbar oksygen behandling kan brukes ved behandling av osteomyelitt der annen behandling ikke har ført frem og der bakteriene er verifisert ved benbiopsi. Ved behandling av osteomyelitt kan HBO være et tillegg til antibiotika og kirurgisk behandling.

Hvilke sårpasienter kan ha nytte av behandling i trykkammer?

Når det gjelder bruk av HBO ved behandling av kroniske sår gjelder dette pasienter med sår som ikke har respondert på vanlig behandling. Det er først og fremst pasienter med diabetiske fotsår som blir vurdert for hyperbar behandling. Dette er fordi HBO behandling av diabetiske fotsår har best dokumentert effekt i studier.

Det er viktig at makrosirkulasjonen er velbevart, det vil si de store blodårene må være åpne eller det må finnes tilstrekkelig med kollateraler. Om sirkulasjonen ikke er optimal bør pasienten henvises til karkirurgisk vurdering før en henviser til HBO behandling.

For å se om en pasient med et sår kan ha nytte av behandling i trykkammer gjennomfører seksjonen for hyperbar medisin en test hvor det plasseres elektroder på huden rundt såret. Disse måler oksygentensjonen i underhuden (transkutan oksygentensjon test). Deretter puster pasienten oksygen gjennom en maske. For at pasienten skal ha effekt av trykkammer behandlingen må elektrodene på huden registrere en viss økning i oksygentensjonen. Om elektrodene kun registrerer en beskjeden økning får ikke pasienten tilbud om behandling i trykkammer. Denne testen utføres poliklinisk i god tid før eventuell oppstart med HBO behandling. Pasienten reiser hjem etter testen er tatt- det er altså ikke slik at pasienten kan starte HBO behandling med en gang.

Figur 2 Transkutan oksygentensjon måles hos alle pasienter før en kan vurdere om HBO behandling kan være aktuelt.  Foto: Dr. Guro Vaagbø, Seksjon for Hyperbarmedisin Haukeland Universitetssykehus

Før en evaluerer om pasienten er kandidat for HBO behandling forventes det at såret er revidert så godt som mulig, at såret er optimalt avlastet og at en infeksjon er revidert og behandlet med antibiotika.

Som sårbehandlere er det selvsagt viktig at vi til stadighet motiverer pasientene til  å seponere nikotin produkter. Når det gjelder behandling i trykkammer vil røking aktivt motvirke effekten av HBO. Det forventes at pasienter slutter å røyke i minimum 3 uker før de kommer til HBO behandling. Pasientene skal selvsagt heller ikke røyke i de ukene HBO behandlingen varer.

 

Hvem kan henvise til HBO behandling?

Pasientens fastlege eller sykehuslege kan henvise til elektiv behandling i trykkammer. Det er veldig viktig at seksjon for hyperbarmedisin på forhånd får så god informasjon som mulig om pasienten. Informasjonen skal inneholde:

  • Fast medikasjon

  • Beskrivelse av røntgen thorax (ikke CT). Røntgenbildet kan ikke være eldre enn 12 måneder. (Emfysematøse bullae/pneumothorax/underventilerte lungeavsnitt kan medføre lungesprenging når det dekomprimeres i trykkammeret)​

  • Dersom pasienten har lungesykdom, er storrøyker eller har hyperinflaterte lunger på røntgen thorax trengs det en spirometri (denne kan ikke være eldre enn 6 måneder). Resultatet må sendes med​ henvisningen

  • Ved alvorlig hjertesvikt må pasienten ha tatt en ekko cor som ikke er eldre enn 6 måneder. Beskrivelsen må sendes med henvisningen​

  • Seksjon for hyperbarmedisin er en poliklinikk uten tilknyttning til en sengepost. Dersom pasienten ikke er i stand til å klare seg selv må tilvisende instans søke pasienten innlagt i egnet klinisk avdeling og kopi av henvisningen legges ved henvisningen til seksjon for hyperbarmedisin​

  • Det er ønskelig (men ikke nødvendig for vurderingen) at henvisningen inneholder opplysninger om pasienten har klaustrofobi, om pasienten har spesielle problemer med trykkutligning til øret og om pasienten trenger ledsager under reise og/eller opphold

Når det gjelder henvisning av pasienter med kroniske sår (først og fremst diabetiske fotsår) må henvisningen også inneholde opplysninger om følgende:

 

  • Diabetestype og varighet, grad av metabolsk kontroll​

  • Røykeanamnese​

  • Diabeteskomplikasjoner​

  • Sårets lokalisasjon og varighet​

  • Om pasienten har nevropati​

  • Om pasienten har spesialfottøy​

  • Om pasienten blir fulgt opp av fotterapeut med spesialutdanning i diabetesfot​

  • Om pasienten har palpable fotpulser (evt tåtrykksmålinger)​

  • Om pasienten har hatt fotsår tidligere, eller har gjennomgått amputasjoner​

  • Hvordan såret er avlastet​

  • Mikrobiologisk prøvetaking og antimikrobiell behandling​

  • Lokalbehandling av såret​

  • Resultat av gjennomførte undersøkelser (radiologi/karkirurgi)​

  • Info om evt. karkirurgisk behandling

Henvisningen sendes til:

Seksjon for hyperbarmedisin
Yrkesmedisinsk avdeling
Haukeland universitetssjukehus
Postboks 1400
5021 Bergen

Mer om tilbudet ved seksjon for hyperbarmedisin Haukeland Universitetssykehus kan leses ved å trykke på logoen til Helse Bergen nedenfor:

Figur 3 For å lese mer om Helse Bergen sitt HBO behandlings tilbud trykk på logoen ovenfor.

Når det gjelder det private tilbudet ved NUI AS i Bergen finner man deres sjekkliste for henvisninger her (trykk på logoen):

Figur 4 For å finne sjekklisten til det private tilbudet ved NUI AS Bergen trykk på logoen ovenfor

Hvor lang ventetid er det på HBO behandling for sårpasienter?

Det er først og fremst pasienter med diabetiske fotsår og pasienter med sår i stråleskadede hudområder som får tilbud om HBO behandling når det gjelder kroniske sår. Disse vurderes individuelt av seksjon for hyperbarmedisin ved Haukeland universitetssykehus. Ventetiden blir bestemt ut fra alvorlighetsgraden av såret men det er ikke uvanlig at pasienten må vente 4-8 uker før det blir en ledig plass i trykkammeret. Det er derfor viktig å tenke på henvisning til HBO i god tid, ikke først når det er helt krise!

Som nevnt ovenfor finnes det nå også en privat aktør i Norge som tilbyr hyperbar oksygenbehandling, NUI AS Bergen. Ventetiden her er kortere men pasienten må selv dekke kostnadene for hele behandlingen. At en privat aktør har startet opp med dette tilbudet har skapt noe diskusjon i det faglige miljøet. En del frykter for at en går mot et mer todelt helsevesen, hvor pasienter med bedre finansielle muligheter kan kjøpe seg raskere behandling. Dessuten har en blandet erfaring med private HBO sentre fra USA hvor enkelte sentere har en noe ukritisk holdning i forhold til indikasjoner for behandlingen. 

Figur 5 Haukeland universitetssykehus har 6 enmannstrykkammere

Foto: Katrine Sunde, Haukeland Universitetssykehus

Ved hvilke tilstander er elektiv HBO behandling kontraindsert?

  • Alvorlig lungesykdom, KOLS klasse GOLD 3 eller 4

  • Stor hjertesvikt/ustabil angina/nylig hjerteinfarkt

  • Emfysematøse bullae synlig på rtg thorax

  • Underventilerte lungeavsnitt (statiske atelektaser aksepteres)

  • Pneumothorax

  • Aktiv cancersykdom

  • Bleomycinterapi i sykehistorien

  • Pågående antabusterapi

  • Kunstige ørebensknokler (må vurderes av operatøren om de tåler trykksetting)

  • Graviditet

 

Hvordan foregår behandlingen?

HBO behandlingen foregår enten i enmannskammer eller flermannskammer. I flermannskammer er det flere pasienter i samme kammer. De har hver sin maske der de puster 100% oksygen. Om en skulle trenge hjelp, trykksettes kammerledsager som utfører arbeidet for deretter å sluses ut av kammeret igjen. I enmannskammer er pasienten alene i kammeret, men helsepersonell overvåker pasienten fra utsiden.

Elektiv HBO behandling foregår oftest poliklinisk. Pasienter med sår puster 100 % oksygen ved 2,4 ATA trykk (tilsvarer 14 meter dype) 90 min hver dag fem dager i uken i fire til seks uker. De fleste ser TV eller en DVD-film under behandlingen. Tilreisende pasienter bor vanligvis på Haukeland Hotell og er ikke innlagt.

 

Pasientene betaler poliklinikktakst for hver behandling frem til de når frikortgrensen. Tilreisende polikliniske pasienter har rett på å få dekket hjemreise i helgene om de ønsker det.

Haukeland universitetssykehus har laget en film som gir en god oversikt over hvordan behandlingen i enmannskammer foregår. Klikk på bildet nedenfor for å komme til filmen.

Video 1 Film fra seksjon for hyperbar medisin, Haukeland universitetssykehus, om hvordan behandlingen i ennmannskammer foregår. Klikk på bildet for å starte filmen.

Er det noen spesielle hensyn å ta i forhold til bandasjemateriell når pasienten er i trykkammer?

Det er en betydelig brannfare i et lukket kammer der en tilfører oksygen. Derfor er det strenge regler for hva pasienten kan ha på seg og ha med seg i trykkammer. Pasienten kan for eksempel ikke ha på seg klær som kan lage gnister fra statisk elektrisitet, for eksempel ullklær. Pasienter skifter til bomullsklær når de går inn i trykkammeret. Det er ikke tillat med ringer, smykker, hårstylingsprodukter, leppestift, fuktighetskremer, deodoranter eller etterbarberingsvann, neglelakk og høreapparater.

Like strengt er det med hensyn til hvilken bandasje som kan ligge på såret mens pasienten er i trykkammer.  Seksjon for hyperbarmedisin har en egen liste over hvilke bandasjer som tillates. De fleste bandasjer er kompatible med HBO behandling. Imidlertid skal enkelte sølvholdige bandasjer (for eksempel Acticoat) og de med petrolatum (Jelonet) ikke brukes. Om pasienten bruker en vakuum bandasje (NPWT) må pumpen kobles fra (ingen elektriske apparater kan tas med i kammeret).

 

Hvilke bivirkninger kan pasientene oppleve ved HBO?

Vanlige bivirkninger:

  • Vansker med å utligne trykket til ørene

  • Forbigående tretthet

  • Endringer i synet – dette går vanligvis tilbake av ca 10-12 uker

 

Sjeldne bivirkninger:

  • Tap av dårlig tannfylling

  • Klaustrofobi kan trigges

  • Sprenging av lunge

  • Hjertesvikt

  • Oksygenkramper

  • Redusert lungefunksjon

 

 

Hvordan er evidensen for HBO behandling?

Seksjonsoverlege Guro Vaagbø ved seksjon for hyperbarmedisin, Haukeland universitetssykehus har oppsummert forskningsresultatene for HBO på en glimrende måte slik at vi ba henne om å få lov til å gjengi det her:

"Forskningen på hyperbarfronten er et sorgens kapittel. Om man er så uheldig å søke på nettet kan man finne karismatiske vitnesbyrd om at det kan hjelpe mot de fleste lidelser, spesielt fremsatt av private sentre men med skuffende lite vitenskapelig evidens. Det som finnes av studier har gjerne en dårlig design. En veldesignet studie av hyperbarmedisin vil innebære en RCT med sham-treatment. Sham-treatment er det lett å få til. Men ettersom en behandlingsserie innebærer 30 behandlinger (seks uker hjemmefra) har det vist seg å være nær umulig å rekruttere pasienter til slike studier, og flere store multisenterstudier har strandet. Vi har et godt samarbeid i Skandinavia og holder på med en studie på strålecystitt. Ettersom hyperbarmedisin er et felt med få pasienter har vi kommet til at vi skal utvikle et fellesnordisk kvalitetsregister. Det er en del juridiske sjær i sjøen og ingen eksisterende finansieringsmodeller, men vi lar ikke slike smålige hensyn bremse det gode samarbeidet og håper å ha databasen klar i løpet av 2017. Enkelte lesbare artikler og en HTA-analyse vi laget sammen med Kunnskapssenteret står samlet under."

Effekt av hyperbar oksygenbehandling ved senskader etter stråleterapi eller diabetiske fotsår.

Lauvrak, V., et al. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 4-2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2015.

Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Diabetes Care. 2010 May;33(5):998-1003.

Hyperbaric oxygen treatment of chronic refractory radiation proctitis: a randomized and controlled double-blind crossover trial with long-term follow-up. Clarke RE, Tenorio LM, Hussey JR, Toklu AS, Cone DL, Hinojosa JG, Desai SP, Dominguez Parra L, Rodrigues SD, Long RJ, Walker MB. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep 1;72(1):134-143. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.12.048. Epub 2008 Mar 14.

 Effect of hyperbaric oxygen treatment on irradiated oral mucosa: microvessel density. Svalestad J, Hellem S, Thorsen E, Johannessen AC. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;44(3):301-7. doi: 10.1016/j.ijom.2014.12.012. Epub 2015 Jan 17.

Effect of hyperbaric oxygen treatment on oxygen tension and vascular capacity in irradiated skin and mucosa. Svalestad J, Thorsen E, Vaagbø G, Hellem S. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan;43(1):107-12. doi: 10.1016/j.ijom.2013.07.006. Epub 2013 Aug 6.

Hyperbaric oxygen treatment for air or gas embolism. Moon RE. Undersea Hyperb Med. 2014 Mar-Apr;41(2):159-66. Review.

Figur 6 Klikk på bildene ovenfor for å komme til en powerpoint om HBO behandling for diabetiske sår/infeksjoner laget av Dr. Guro Vaagbø- tilgjengelig på docplayer. Legg merke til at trykkamrene som vises i denne presentasjon er blitt byttet ut med nyere versjoner.

Hvilken type enkeltmannstrykkammer bruker Haukeland universitetssykehus?

Seksjon for hyperbarmedisin Haukeland universitetssykehus har 6 moderne enkeltmannskamre av typen H-Serie fra det amerikanske firma Sechrist®. Trykkamrene fra dette firma kommer i forskjellige størrelser og farger.

Klikk på logoen nedenfor for å komme til en oversikt over deres mono- trykkamrene

  • White Instagram Icon

Kontakt

© Copyright 2016 WOUNDS AS 

Telefon: 463 777 70

Postadresse: Postboks 1233, 5406 Stord

Besøksadresse

Heiane 31

5412 Stord