Annonse
Bruk av 128 Hz stemmegaffel
for å sjekke for sensorisk nevropati («på-av» metoden)
Hvorfor skal en teste for nevropati med en stemmegaffel?
Visste du at undersøkelse med stemmegaffel er en mer følsom undersøkelse enn monofilament for å avdekke nevropati? Når vi bruker en stemmegaffel tester vi pasientens vibrasjonssans, som også er en sensorisk sans. Når en pasient utvikler nevropati skades ofte vibrasjonssansen før berøringssansen. Det betyr at vi kan fange opp nevropati på et tidligere stadium med stemmegaffel. På en måte har stemmegaffelen blitt et litt glemt verktøy. På nevrologens kontor vil du imidlertid alltid kunne finne den, det er fortsatt standard ved en full nevrologisk undersøkelse.
Når en bruker stemmegaffel plasserer en stemmegaffelen på benfremspring, det er meningen at pasienten skal kjenne vibrasjonene i knoklene, ikke i huden. Se hvordan testen gjennomføres på korrekt måte lenger nede på siden.
Det finnes mange nye artikler som sterkt anbefaler bruk av stemmegaffel for å undersøke føttene! Mange nevrologer firetrekker bruk av stemmegaffel fremfor monofilament. Så hvorfor er monofilament undersøkelsen brukt som standard undersøkelse for testing av nevropati og ikke stemmegaffel? Først og fremst er dette sannsynligvis fordi et monofilament er mer tilgjengelig enn en stemmegaffel. En stemmegaffel koster riktignok ikke så mye, den kan ofte kjøpes for under 100 kroner. Imidlertid, hvis vi tenker globalt, er det mer sannsynlig at en helsearbeider har tilgang til et monofilament enn til en stemmegaffel.
Hva er en stemmegaffel?
En stemmegaffel er egentlig et verktøy som brukes til å stemme instrumenter. Det finnes stemmegafler med ulike frekvenser, en for hver tone. De brukes for eksempel når en skal stemme pianoer. Om en vil stemme en gitar holder det med en stemmegaffel som har frekvens 440Hz.
Når det gjelder bruk av stemmegafler til medisinske undersøkelser har en standardisert dette til frekvens 128 Hz. Lyden du hører når du slår gaffelen med denne frekvensen er en middels høy C.
Hvordan gjennomføres undersøkelsen av vibrasjonssansen med en stemmegaffel? «På-Av» metoden
1. På samme måte som når en undersøker pasienten med monofilament er det viktig å skape en rolig atmosfære. Pasienten skal ligge på en benk. Ta av skoene og sokkene fra begge føtter, undersøk alltid begge føtter når du tester for nevropati!
2. Forklar pasienten hva du skal gjøre og at det ikke gjør vondt å bli undersøkt med denne metoden.
3. Pasienten skal lukke øynene når undersøkelsen gjennomføres.
4. Når en tester for nevropati med monofilament skal en alltid demonstrere for pasienten på armen hvordan det skal kjennes når en trykker med monofilament tråden før en tester på føttene. Dette gjør en slik at pasienten får en mulighet til å vite hva han/hun skal kjenne etter når man tester på føttene. Ved bruk av monofilament bruker en oftest pasientens innside av underarmen til dette. Når vi bruker en stemmegaffel trenger en derimot et område med benet fremspring for å demonstrere effekten for pasienten. En lett tilgjengelig plass er hodet til ulna (kalles albuebenet på norsk) over håndleddet, det er ofte ganske prominent her. En kan også bruke olecranon (albuespissen) eller brystbenet til dette formålet men håndleddet er lettere tilgjengelig.
5. Stemmegafler finnes i to utgaver. Den ene varianten har to tykke runde flater på enden. For å få den type stemmegaffel til å vibrere er det vanligst å slå den mot sin egen håndflate. Den andre varianten av stemmegaffel har ikke disse runde flatene. For å få den type stemmegaffel til å vibrere klemmer en sammen de to armene til gaffelen i enden med sin pekefinger og tommel og slipper de veldig raskt. Det krever bittelitt trening men gir oftest en mer forutsigbar vibrasjon.
Uansett hvilken type stemmegaffel du bruker, når den er "aktivert" skal vibrasjonen være såpass kraftig at stemmegaffelen vibrerer i minst 45 sekunder.
Figur 1 Stemmegafler finnes i to varianter. Den første varianten (til venstre) har to runde flater i enden. Den type stemmegaffel settes i vibrasjon ved å slå den mot sin egen håndflate. Den andre varianten (til høyre) settes i vibrasjon ved å holde den nederst med sin høyre hånd og klemme sammen enden ytterst med pekefingeren og tommelen med venstre hånd.
6. Si til pasienten at du snart skal teste vibrasjonssansen på overarmen. Be pasienten gi beskjed når han/hun kjenner vibrasjonen OG når han/hun kjenner at vibrasjonen stopper. Det siste er veldig viktig for å få testet vibrasjonssansen på en pålitelig måte og det er dette man mener med «På-Av» metoden. Det er nemlig slik at pasienten kan mistolke den berøringen som kjennes når du plasserer stemmegaffelen mot huden som en vibrasjon. Av den grunn er det avgjørende at pasienten også gir beskjed når vibrasjonen stopper.
7. Når du har "aktivert" stemmegaffelen plasserer du den mot pasientens ulna i håndleddet. Du trenger ikke trykke den hardt mot benet, et lett trykk er nok. Pasienten har øynene lukket og sier når han/hun kjenner vibrasjonen. Deretter stopper du vibrasjonene i gaffelen ved å holde fast i enden av gaffelen uten å fjerne den. Pasienten skal da si at vibrasjonen stopper uten at du spør.
8. Når du har demonstrert dette på pasientens overarm begynner du med undersøkelsen av føttene. Det er vanlig å teste vibrasjonssansen først på stortåen. Her bruker en benet som ligger rett bak neglen til stortåen. Hold stemmegaffelen i 90 grader på dette benet med lett trykk og bruk «På-Av» metoden.
Figur 2 En tester vibrasjonen først på benet som ligger rett bak negleroten på hver stortå. Legg merke hvordan undersøkeren støtter lett opp under stortåen med sin pekefinger for å holde god kontakt mellom stortåen og stemmegaffelen. På bilder under stopper undersøkeren vibrasjonen ved å holde fast i endene av stemmegaffelen. Pasienten skal angi både når vibrasjonen kjennes og når den opphører - dette er den såkalte "på-av" metoden.
9. Om pasienten har intakt vibrasjonssans i stortåen er det veldig usannsynlig at han/hun har nevropati og vi trenger ikke teste på andre steder på foten. Dette er de tynneste nervene, det vi si de som er helt i enden av foten er de som først blir rammet av perifer nevropati. Har man intakte sanser helt i enden av foten skal de også være i orden lenger oppe.
Om pasienten derimot ikke klarer å identifisere vibrasjonen i stortåen må vi teste hvor langt oppover nervene er skadet. Til dette bruker man det benfremspringet rett over fotryggen (det er veldig enkelt å palpere) og begge malleolene (ankelknoker).
Figur 3 Om man finner at pasienten har nedsatt vibrasjonssans i stortåen vil vi teste hvor langt oppover nevropatien går. Da tester man som regel på benfremspring over fotryggen (øverste bilde) og over begge ankelknokene. På bildet nedenfor testes den indre ankelknok (mediale malleol).
En liten digresjon- visste du at en stemmegaffel kan brukes til mange andre undersøkelser også?
Stemmegaffel brukes blant annet av øre-nese-hals leger til å sjekke om pasienten hører lyden av gaffelen når den plasseres på hodeskallen (Rinne test).
I områder av verden hvor en røntgen undersøkelse ikke er lett tilgjengelig kan helsepersonell bruke en stemmegaffel til å se om et ben er brukket. Metoden går ut på at pasienten har økt smerter i brudd området når en vibrerende stemmegaffel er plassert på samme knokkel som er brukket. En annen metode er at en kan lytte med stetoskop etter vibrasjonslyd på andre siden av knokkelen enn der en mistenker et brudd. Hvis benet er brekt helt av vil knokkelen ikke formidle lyden over til den andre siden. Dette er selvsagt på ingen måte en nøyaktig undersøkelse for å oppdage et brudd, men om en ikke har tilgang til en røntgen undersøkelse er dette bedre enn ingenting.
Figur 4 Her demonstreres det hvordan en kan undersøke om en pasient kan ha et leggbrudd. I dette tilfelle undersøkes det om pasienten har et brudd i sin fibula (leggbenet). Undersøkeren plasserer stetoskopet øverst på leggbenet og holder den vibrerende stemmegaffelen på knoken av leggbenet (laterale malleol). Om en ikke hører lyden av stemmegaffelen i stetoskopet kan leggbenet være brukket. Merk at undersøkelsen kan være ganske smertefull for pasienten om det foreligger et brudd. Vibrasjonene fra gaffelen forårsaker smertefulle vibrasjoner i bruddet når det er brudd.