Annonse
Ernæring i sårbehandling
Selv om alle som behandler sår vet at ernæring spiller en viktig rolle i sårtilhelingen gjøres det ofte lite for å hjelpe pasienten med å korrigere mangler i ernæringen. En sier gjerne til pasientene at de skal spise sunt og proteinrikt, men i mange tilfeller kreves det mer spesifikke råd og tiltak. Spesielt pasienter med store sår kan ha behov for høykalorisk mat med ekstra tilskudd av proteiner og vitaminer/sporelementer. Ofte er dette pasienter som er dårlig ernært fra før.
Hos eldre undervurderer en ofte væskebehovet. Mange eldre pasienter drikker alt for lite, mange av dem har gjort det i årevis og det fører blant annet til at huden mister sin smidighet og faren for sårutvikling øker.
Vi vil oppfordre alle som behandler sår til å ha mer fokus på ernæring og screene pasientene, slik at en oppdager de som bør få konkrete og tilpassede råd. I en drømmeverden hadde det vært ønskelig at en ernæringsfysiolog vurderte alle pasienter med kroniske sår, men den tanken forblir nok en utopi. Husk imidlertid at det finnes ernæringsfysiolog i flere kommuner og på større sykehus. En kan be om råd fra disse eller henvise pasienten dit. Husk at god ernæring også er viktig ved forebygging av sår.
Mange eldre bruker så mange tabletter at de nesten blir mette av disse. Unngå polyfarmasi og be legen om å sjekke om noe kan seponeres.
Om pasienten ikke er i ernæringsmessig risiko kan en likevel råde pasienten til å innta mer proteiner og vitaminer når de har et sår. Husk at nøtter inneholder både kalorier og mange viktige sporstoffer. Ofte holder det med en liten håndfull nøtter daglig for å sikre et økt kaloriinntak og samtidig sikre de viktigste sporelementene.
Er en usikker på om pasienten har nytte av vitamin/mineral supplement kan en trygt bruke et multivitamin preparat som for eksempel Nycoplus Multi. Dette preparatet inneholder vitaminer og mineraler i en dose som ikke gir fare for toksisitet. Som oftest inneholder multivitaminene for lite vitamin C i forhold til anbefalingene for ernæring i sårbehandling og disse pasientene bør også ta vitamin C preparat seperat (vitamin C er et vannløselig vitamin og kan inntas i høye doser uten av det er fare for toksisitet).
Det aller viktigste er å sikre tilstrekkelig med proteiner, karbohydrater, fett og sikre adekvat væsketilførsel. Om en husker det har en allerede kommet langt. Ikke bli forvirret av alle vitaminer og mineraler som kan være gunstig.
Som tidligere nevnt er vitamin C det viktigste vitamin tilskuddet i sårbehandling og stort sett alle pasienter med sår trenger økt vitamin C tilskudd.
Tidligere anbefalte en jern- og sink tilskudd til alle. Det er ikke lenger slik. Nå skal det kun gis jern og sink når det er opplagt at disse stoffene mangler hos pasienten.
Om pasienten trenger ekstra næringstilskudd utover det han/hun klarer å innta via kosten kan Cubitan næringsdrikk være et godt alternativ.
Cubitan er en næringdsrikk spesielt utviklet for pasienter med trykksår, det kan selvsagt og brukes av pasienter med andre typer sår. Cubitan er beriket med L-arginin og inneholder vitamin C, sink og antioksidantene vitamin E, selen og karotenoider. Cubitan er svært energitett og proteinrik. Den inneholder 1,23 kcal/ml og 18 g protein per flaske. Cubitan skal ikke erstatte de vanlige måltidene men skal tas mellom måltidene. Husk at den kan serveres med isbiter eller tilberedes som en sorbet for å gjøre den mer fristende. Det er selvsagt ikke slik at Cubitan er den eneste næringsdrikken som egner seg for sårpasienter. Flere andre av de energi- og spesielt proteinrike næringsdrikkene er også gunstig for pasienter med sår.
Noen pasienter har behov for vitamin A og B, sink og jern tilskudd.
Finn ut hvem som er ernæringsansvarlig i kommunen eller institusjonen din og kontakt disse for å finne ut hvordan dere best kan samarbeide om pasientene.
Figur 1 Nutricia Cubitan er et næringstilskudd som sikter spesifikt mot pasienter med trykksår. Disse pasientene er oftest dårlig ernært. For trykksår kategori 1 og 2 anbefaler produsenten henholdvis en og to flasker Cubitan daglig. For trykksår Kategori 3 og 4 anbefaler produsenten 3 flasker Cubitan daglig. Produktene kan selvsagt også brukes hos pasienter med andre typer sår. Dessuten er det ikke bare pasienter med kroniske sår som trenger næringstilskudd. Også pasienter med akutte sår - for eksempel større postoperative sår vil ha nytte av slike næringstilskudd. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf fil (svensk) om Cubitan og sårbehandling.
Undersøkelser for å vurdere ernæringsstatus
Bodymass Index (BMI) / Kroppsmasseindeks (KMI)
Når en vet hva pasienten veier kan er regne ut kroppsmasseindeksen KMI (bodymass index BMI). Den beregnes slik
KMI = vekt(kg) / høyde(m)2
Resultatene tolkes slik for voksne:
Tabell 1 Interpretasjon av kroppsmasseindeks
Vekttap
Det er også viktig å ta hensyn til vekttap over tid. Her snakker vi om ufrivillig vekttap og ikke vekttap for å slanke seg. Det er normalt at vekten forandrer seg litt over tid. Men når bør alarmen ringe?
Blackburn et al. definerer det som signifikant vekttap når pasienten går ned 10% av vanlig vekt i løpet av 6 måneder eller kortere tid. De samme forfatterne har laget en oversiktlig tabell som hjelper oss å definere når en bør reagere på vektnedgang
Tabell 2 Tabellen er en retningslinje for å vurdere om pasienten har hatt et signifikant vekttap. For eksempel om en pasienten går ned >7,5 % av sin vanlige vekt i løpet av 3 måneder er det et alvorlig tegn og en bør utrede dette og sette inn ernæringstiltak. OBS! Denne tabellen er ikke rigid. Det vil si at det vil være pasienter som trenger næringstilskudd før vekttapet har blitt så stort som i tabellen
Ved vektøkning over kort tid er det viktig å sjekke for ødemer som kan lure oss til å tro at pasientens ernæringsstatus har bedret seg.
Screening spesialisthelsetjenesten
For å finne ut om pasienten er i ernæringsmessig risiko bør en bruke et screening verktøy. Det er flere verktøy tilgjengelig. Spesialisthelsetjenesten bruker NRS 2002 som screeningsverktøy, del 1 har 4 spørsmål, dersom det er nei på alle 4 spørsmålene trenger en ikke utrede mer, da kan en råde til økt kalori og protein inntak ut fra sårets størrelse.
Tabell 3: De 4 innledende spørsmålene i NRS 2002 sin screening
Dersom ja går en videre til hovedscreeningen, den er litt mer omfattende.
Denne screeningen tar utgangspunkt i vekttap og sykdom hos pasienten. Er pasienten over 70 år gir det et ekstra poeng. Skårer pasienten 3 eller flere poeng skal en gi en målrettet ernæringsbehandling.
Screening primærhelsetjenesten
I primærhelsetjenesten er det flere screeningverktøy en kan benytte. Vi anbefaler MNA (Mini Nutritional Assesment). Her er det også en innledende vurdering der en skårer pasienten ut fra risikofaktorer som apetitt, vekttap, KMI, sykdom osv.
Dersom pasienten får over 12 poeng går en videre til del II. Selv om denne screeningen har en nokså omfattende del II, vil en ut fra svarene i del II også få en pekepinn på hvor utfordringene er og en kan rådgi konkret i forhold til kosthold ut fra svarene.
Dersom pasienten er i fare for underernæring eller er underernært må en vurdere ernæringsbehovet og legge opp en kostholdsplan for pasienten.
Det hjelper lite å screene pasienten dersom en ikke legger en videre plan for de pasientene som har ernæringsmessig risiko. Husk at også overvektige pasienter kan være underernærte i gitte situasjoner og dersom en ikke får tilført nok proteiner og kalorier vil en bruke muskler som energikilde.
Blodprøver (biokjemiske indikatorer)
Ved underernæring anbefaler en at følgende blodprøver tas som ledd i utredningen og oppfølgingen: Albumin, Transferrin, Hemoglobin, Hematokrit og Serum-Jern (Serum Ferritin), Vit B12, Folat, Leukocytter (total) og Kolesterol. Ved alvorlig underernæring som har vart over noe tid må en også måle Serum-Fosfat.
Albumin
Serum-Albumin prøven er en indikator på protein innholdet i blodet og brukes en del i screening av ernærings status generelt.
Vanligvis har vi cirka 35-50 gram albumin per liter blod. Blackburn et al. Definerer serum-albumin nivåer mellom 21-30g/L som moderat underernæring og < 21g/L som alvorlig underernæring. Når en screener pasienter med tanke på risiko for å utvikle trykksår bør en definere pasienter med et serum albumin <25g/L som høy risiko pasienter og disse bør få antidekubitus madrass og målrettet forebyggende stell.
Transferrin
Transferrin er et protein i blodet som binder jern og transporterer jern i blodbanen. Forenklet sagt er dette drosjen som kjører jernet rundt i kroppen og setter det av hvor det trengs.
Transferrin brukes mye i vurdering av ernæringsstatus og ansees som mer sensitiv og spesifikk for å evaluere ernæringsstatus enn albumin. Det finnes mindre mengder transferrin i blodet og den har en kort halveringstid på 8-10 dager, det vil si at den reagerer raskt på forandringer i ernæringsstatus. Vårt naturlige lager av albumin er større og derfor tar det litt tid før en ser nedsatte albumin verdier ved mangelfull ernæring.
Under normale forhold har vi cirka 2.12-3.66g/L transferrin i blodet. Albina et al. angir at sår tilheler signifikant dårligere ved transferrin nivåer under 1,5g/L. Blackburn et al. definerer serum transferrin nivåer mellom 1- 1,5g/L som moderat underernæring og transferrin verdier under 1g/L som alvorlig underernæring.
Det er imidlertid noen feilkilder som kan gjøre interpretasjon av transferrin nivåene vanskelig. Jernmangel anemi, større blødninger, blod transfusjoner, kroniske infeksjoner og kroniske inflammasjoner kan ha innvirkning på transferrin nivåene. Med andre ord, det er ikke alltid underernæring når man måler nedsatte transferrin nivåer.
Hemoglobin, Hematokrit og Serum-Jern (Serum Ferritin), Vit B12, Folat
Nedsatt hemoglobin, hematokrit serum jern, Vit B12 og folat i blodet gir økt fare for å utvikle sår og forhindrer allerede etablerte sår fra å gro.
Disse blodprøvene er rutine blodprøver i utredningen av anemi og meningen er selvsagt å fange opp om det finnes en ernæringsbetinget jern- Vit B12- eller folat mangel
Serum Leukocytter
Leukocyttene er de hvite blodlegemene i blodet og de er avgjørende for immunforsvaret. Total antall leukocytter i blodet er også en indirekte indikator for ernæringsstatus.
Total antall leukocytter mellom 0,8-1,2 x 10^9 celler er definert som moderat underernæring og under 0,8 x 10^9 celler som alvorlig underernæring (Shaver et al.).
Pinchkofsky-Devin et al. og Allman et al. har funnet at total antall leukocytter under 1.2-1.5 x 10^9 celler gir økt fare for trykksår.
Antall leukocytter styres av diverse tilstander og tolkningen av verdiene er ikke alltid enkel. Leukocytt tallene stiger oftest ved infeksjon og en underernært pasient kan ha forhøyede leukocytt verdier på grunn av en skjult infeksjon. Ved alvorlige infeksjoner som for eksempel blodforgiftning kan leukocytt tallene være lave uten at det foreligger underernæring.
Serum Kolesterol
Kolesterol har bare fått negativ omtale i media men i realiteten er det en type fett vi trenger i kroppen, bare det ikke blir for mye.
Kolesterol brukes ikke så ofte i vurdering av ernæringsstatus men noen forfattere mener at den bør brukes mer. Nedsatt serum kolesterol under 4.14 mmol/L er assosiert med økt mortalitet hos eldre pasienter.
Serum Fosfat
Dersom pasienten har vært svært dårlig ernært over lengre tid bør en måle fosfat daglig i tillegg til magnesium og kalium før en starter opp ernæringen, og 6 timer etter. Dette gjelder dersom pasienten har BMI <16, vekttap på >15 % siste 6 mnd eller pasienter uten ernæring siste 10 dager. Fosfat må korrigeres dersom den er fallende, en må da også gi pasienten Tiamin og korrigere evt kalium, natrium og magnesium. Disse pasientene må få redusert karbohydrat/glukose inntak i starten.