Annonse
Annonse
Behandling av trykksår
* For behandling av trykksår hos pasienter med diabetes henviser vi til et eget kapittel.
Behandling av trykkskade grad 1
Dette er altså en trykkskade hvor huden fortsatt er intakt. Behandlingen består først og fremst av avlastning. Hvilken form for avlastning en velger er avhengig av hvilken risikogruppe pasienten tilhører. Pasientene med grad 1 trykksår har allerede har fått tegn til begynnende trykk og må derfor plasseres i moderat eller høy risiko gruppen. Det er derfor mest sannsynlig behov for en dynamisk luftmadrass (overmadrass eller hel madrass). Om trykket kun er på hælen eller albuen og pasienten ikke har andre risikofaktorer kan det være nok med en god hæl/albue beskytter.
Figur 1 og figur 2 Øverst: Trykkskade grad 1 over sacrum, nederst trykkskade grad 1 over hælen. Begge sårene trenger umiddelbar avlastning som øyeblikkelig hjelp. Pasienten med skaden over sacrum trenger en dynamisk luftmadras så raskt som overhodet mulig. Begge bilder: ©LuAnn Reed, MSN, CRRN, RNC, WCC, Drake Center Cincinatti Ohio
Hos en pasient med trykkskade grad 1 forårsaket av skjæringskrefter eller friksjon er det ofte hensiktsmessig å beskytte huden med en hydrokolloid bandasje (for eksempel Tegaderm®). Den beskytter ikke vesentlig mot trykk men hjelper mot friksjon. Vi i Wounds AS synes at hydrokolloider er trygt å bruke så sant det ikke er fuktighet på utsiden av trykkskaden. Om det samler seg fuktighet mellom huden og hydrokolloiden kan det føre til maserasjon og nedbrytning av huden. Ikke misforstå, vi sier ikke at en ikke kan bruke hydrokolloider i sår hvor det er fuktighet. Det er mange behandlere som bruker hydrokolloider på trykksår generelt. Når vi anbefaler forsiktighet ved bruk av hydrokolloider på grad 1 skader er det fordi en grad 1 skade kan bli til en grad 2 skade dersom det er mye fuktighet i området.
Om en grad 1 skade er forårsaket av trykk heller enn friksjon vil en silikonbelagt skumbandasje ofte være bedre enn en hydrokolloid siden skummet i tillegg gir litt mer polstring. Nedenfor er en liste med produkter som egner seg godt til behandling av trykksår grad 1.
OBS, hverken en hydrokolloid bandasje eller en skumbandasje alene gir tilstrekkelig trykkavlastning ved en grad 1 trykkskade! Det kreves god pleie med venderegimer og rett type madrass som tillegg til den avlastende bandasjen!
Liste over noen produkter som egner seg til beskyttelse av trykksår grad 1
Behandling av trykksår grad 2
Figue 3 Ved grad 2 trykksår er hudbarrieren brutt men såret er fortsatt relativt overfladisk. Her gjelder det å sørge for umiddelbar avlastning for å forhindre at såret blir dypere. Hver time teller.
Selve såret inneholder ofte noe fibrin men som regel klarer en seg uten debridement. Kroppens egne mekanismer vil oftest klare å fjerne overfladisk fibrin og gul nekrose over tid. Som skyllemiddel kan en bruke vanlig springvann. Det er sjeldent behov for spesielle rensemidler. Det anbefales alltid bruk av kroppstemperert skyllevæske.
Om det er mye fibrin eller gul nekrose bør det fjernes. Ved grad 2 sår er debridement nesten alltid smertefullt og det anbefales at en dekker såret med Xylokain gel eller Emla krem i minst 30 min før debridement.
Grad 2 sårene siver ikke så mye men en skal være obs på fuktskader av sårkantene. Om sårkantene blir maserert øker disse trykksårene raskt i størrelse. Vær nøye med stell av sårkantene og bruk sinkpasta eller andre barrierelag ved alle sårskift.
Siden sårene er overfladiske er en skumbandasje alene ofte tilstrekkelig og det er vårt første valg ved behandling av trykksår grad 2.
Noen behandlere bruker hydrokolloid bandasjer (f.eks. Tegaderm®) også ved grad 2 trykksår. En ser ofte en autolytisk reaksjon ved bruk av en slik okkluderende bandasje, det vil si at såret renser seg under den tette bandasjen. I øvde hender kan dette være en god behandling men vi har også sett uhell ved bruk av hydrokolloider ved slike sår. På generelt grunnlag mener vi at det ofte vil være tryggere å velge en skumbandasje.
Husk! Trykkavlastning er mye viktigere enn hvilken bandasje en legger på. Mange behandlere tror dessverre fortsatt at en skumbandasje er tilstrekkelig avlastning. Det er det ikke! I tillegg til bandasjen trenger en oftest trykkavlastende madrasser og ortoser- se også unerkapittelet om "Hjelpemidler til Trykkavlastning".
Behandling av trykksår grad 3
Figur 4 (øverst) Grad 3 trykksår på setet. Figur 5 (nederst) Grad 3 trykksår på hælen. For at et sår kan klassifiseres som et grad 3 trykksår skal det ikke gå gjennom fascien og en skal ikke kunne sondere ned til ben.
Ved trykksår grad 3 ser en ofte en blanding av grålig nekrotisk vev, gul nekrose og fibrin belegg og noen områder med granulasjonsvev. Såret vil som regel ikke starte med tilhelingen før all nekrose er fjernet. Om det lukter påfallende fra såret eller det er infeksjonstegn anbefaler en skarpt debridement av såret.
Ved trykksår grad 3 er det ofte smerter ved debridering og en bør dekke såret med Xylokain gel eller Emla krem i minst 30 minutter før en forsøker å revidere såret. Det er vanlig at det vil blø noe når en reviderer slike trykksår. Hold trykket mot såret med en kompress i 3-5 minutt (ikke bli fristet til å se etter om blødningen har stanset før det er gått minst 3 minutt!) Om en føler seg ukomfortabel med en dyp revisjon av såret må en enten overlate det til andre eller fjerne mindre mengder ved hvert sårskift. Om det er mye nekrose kan det bli aktuelt å henvise pasienten til sykehus for kirurgisk rensing under lokal bedøvelse, sedasjon (lett anestesi) eller narkose/spinal bedøvelse/blokkade.
Om laget med nekrose er tynt kan en satse på autolyse prinsippet, dvs. at kroppen selv fjerner nekrosen gradvis. Den prosessen går langsomt, ofte over flere uker så her trengs det litt tålmodighet. Om en ikke føler seg komfortabel med et grundig debridement av såret vil en likevel fremskynde autolysen om en fjerner det overfladiske nekrotiske vevet ved hver bandasje skift.
For at autolysen skal fungere optimalt må såret ikke være for tørt. En kan bruke hydrogeler eller lett fuktede hydrofiber bandasjer innerst og en skumbandasje som sekundærbandasje. De fleste trykksår siver en del og da er det ikke nødvendig å tilføre fuktighet. I så fall kan en for eksempel legge en tørr hydrofiber innerst og dekke med en skumbandasje. Ikke vær fristet til å bruke en hydrokolloid bandasje på et slikt sår selv om det fremskynder autolysen. Hydrokolloider er for tette for slike sår og øker infeksjonsfaren.
Polymem® bandasjene er interessante fordi de kan anvendes ved de fleste situasjoner og fordi de inneholder tilsetninger som aktivt bidrar til rensing av såret. Polymem WIC® brukes til å fylle såret. Det er vanlig at en ser en økt sekresjon de første dagene under behandling med Polymem®, dette er en del av den rensende effekten.
Mellom sårskiftene er det oftest behov for å skylle såret for å redusere den bakterielle belastningen. Om det ikke foreligger tegn til infeksjon eller sterk lukt fra såret kan en bruke kroppstemperert vann fra springen. Ved mistanke om økt bakteriell belastning anbefales det skyll med Prontosan® eller Microdacyn 60®.
Bruk av fluelarver er også en utmerket metode for rensing av trykksår men brukes forholdsvis sjelden i Norge. Siden 2016 er det en norsk distributør (PartnerMed®) slik at det er blitt mye enklere å bestille larvene enn det var tidligere. Larvene leveres ofte innen 48 timer.
Figur 6 Bruk av fluelarver er utmerket til debridering av trykksår grad 3. Her det brukt "frittgående" larver i såret. Det er blitt mer vanlig å bruke larver i små poser, såkalte "biobags".
Når såret er renset for det meste av nekrosen er vakuum behandling (NPWT) en utmerket metode for å fremskynde tilhelingen. Se også kapittelet om vakuum behandling. OBS! Ved økt bakteriell belastning eller sågar infeksjon er vakuum behandling kontraindisert!
*OBS! Iodosorb har kontraindikasjoner hos pasienter med alvorlig nyresvikt, skjoldbruskkjertel problemer osv.
**Kerlex skal kun brukes i sår som ikke er dype slik at en er sikker på at en får ut alle rester av bandasjen ved sårskift
***NPWT = Vakuum Behandling
Tabell 1 En enkel oversikt over noen av produktene vi i Wounds AS anbefaler til trykksår grad 3
I starten anbefaler en hyppige sårskift for å sjekke at såret oppfører seg fint i forhold til bandasjevalg. Her er det spesielt sekresjonsmengden en er opptatt av. Hvis bandasjen ikke klarer å håndtere væskemengden vil det raskt kunne føre til maserasjon av sårkantene. Beskyttelse av sårkantene er veldig viktig ved trykksår og en skal alltid bruke sinkpasta eller en barrierefilm som Cavilon® /No Sting Prep®.
Det skulle være unødvendig å si det her, men trykkavlastning er selvsagt det aller viktigste også ved grad 3 trykksår.
Behandling av trykksår grad 4
OBS 1: Trykksår grad 4 som ikke har vist signifikant bedring innen 6 uker skal henvises til spesialisthelsetjenesten (unntak er multimorbide sengeliggende pasienter).
OBS 2: Trykksår grad 4 som har omfattende nekrose bør henvises til spesialisthelsetjenesten for kirurgisk debridement i anestesi.
OBS 3: Trykksår grad 4 med infeksjon (bløtdelsinfeksjon og osteomyelitt) bør henvises snarlig til spesialisthelsetjenesten for behandling.
OBS 4: Vær klar over at det finnes muligheter for å gjøre en lappeplastikk (kirurgisk lukking) av store trykksår hos yngre pasienter. Her flytter kirurgen hud og muskel fra naboregionen for å dekke over defekten. Pasienten må ha relativ god hud, sirkulasjon, ernæringsstatus og pasienten må kunne samarbeide godt (holde seg til avlastningsregimer) før det er aktuelt å vurdere slike behandlingsmetoder. Det betyr at det ikke er aktuelt for mange pasienter med trykksår. Se også avsnittet om avansert behandling av trykksår nedenfor.
Det er regionale forskjeller for hvem i spesialisthelsetjenesten som har ansvaret for trykksår pasienter. I noen regioner er det generell kirurger som har ansvaret for disse pasientene, i andre regioner er det ortopeder eller plastikkirurger som behandler disse pasientene. På noen sykehus er det slik at spinalenhetene tar imot trykksårpasienter med paraplegi mens de andre pasientene med trykksår sendes til andre avdelinger. Det er også store forskjeller på hvor imøtekommende spesialavdelingene er til å ta imot disse pasientene da det krever betydelige ressurser også på sykehus nivå.
Figur 7 Trykksår grad 4 på setet.
Disse sårene berører dype strukturer blant annet ben, og det er overhengende fare for utvikling av infeksjon i benet (osteomyelitt). Om såret varer >6 uker og en fortsatt kjenner ben kontakt foreligger det en osteomyelitt inntil det motsatte er bevist.
Mange helsearbeidere undervurderer osteomyelitten. For det første kan osteomyelitten være omfattende og berøre store områder av skjelettet og føre til sepsis hos pasienten. Om det foreligger en osteomyelitt vil såret ALDRI gro, det ligger i sakens natur. Kroppen beskytter seg mot sepsis ved å holde såret åpent så lenge det finnes en infeksjon i bunnen.
Utredningen av osteomyelitt foregår på sykehus. Det tas oftest en røntgenundersøkelse og/eller en MR undersøkelse for å stille diagnosen.
Figur 8 MR av en hæl med trykksår. Osteomyelitten i hælbenet er hvitere enn resten av benet
Figur 9 MR av seteregionen. Pilene peker på sitteknokkelen som er "oppspist" av bakteriell infeksjon. Kantene av benet er ikke glatte lenger. Det svarte rett under benet er trykksåret.
Behandling av osteomyelitt er langvarig antibiotika og spesielt hos eldre mennesker er det usikkert om en blir kvitt infeksjonen til tross for langvarig antibiotika behandling. Hos en sengeliggende pasient på sykehjem vil en oftest akseptere situasjonen og sørge for å holde såret så rent som mulig uten å behandle med antibiotika (palliativ sårbehandling).
Bandasjevalg hos grad 4 trykksår er stort sett lik valget ved grad 3 trykksår.
Vakuum behandling skal en være ytterst forsiktig med. Hvis en ikke klarer å legge kompress eller svamp i alle hulrom blir det "dead space" lommer og det kan raskt bli en alvorlig infeksjon. Feil bruk av vakuum bandasje hos pasienter med slike sår kan føre til osteomyelitt og livstruende sepsis! Vi sier ikke at en ikke skal bruke NPWT ved grad 4 sår men de må være grundig rengjort og inspisert før en vurderer bruk av vakuum.
Ved trykksår grad 4 ser en ofte en blanding av grålig nekrotisk vev, gul nekrose og fibrin belegg og noen områder med granulasjonsvev. Såret vil som regel ikke starte med tilhelingen før all nekrose er fjernet. Om det lukter påfallende fra såret eller det er infeksjonstegn anbefaler en skarpt debridement av såret.
Ved trykksår grad 4 er det ofte mindre smerter ved debridering. Ikke sjeldent kan en debridere såret skarpt uten lokalbedøvelse fordi de fleste nerveendene er ødelagte. Om det likevel er smertefullt anbefales det at en dekker såret med Xylokain gel eller Emla krem i minst 30 minutter før en forsøker å revidere såret. Det er vanlig at det vil blø noe når en reviderer et trykksår. Hold som tidligere nevnt trykket mot såret med en kompress i 3-5 minutt (ikke bli fristet til å se etter om blødningen har stanset før det er gått minst 3 minutt!).
Vær oppmerksom på at en skal være forsiktig ved bruk av frittgående fluelarver ved grad 4 trykksår. Sårene kan være veldig underminert med skjulte ganger hvor larvene kan gjemme seg slik at en ikke får de ut ved sårskift. I fremtiden blir kun fluelarver i poser (biobags) tilgjengelig i Norge slik at den kontraindikasjonen da oppheves.
Mellom sårskiftene er det oftest behov for å skylle såret for å redusere den bakterielle belastningen. Om det ikke foreligger tegn til infeksjon eller sterk lukt fra såret kan en bruke kroppstemperert vann fra springen. Ved mistanke om økt bakteriell belastning anbefales det skyll med Prontosan® eller Microdacyn 60®.
Polymem® bandasjene er interessante fordi de kan anvendes ved de fleste situasjoner og fordi de inneholder tilsetninger som aktivt bidrar til rensing av såret. Polymem WIC® brukes til å fylle såret. Det er vanlig at en ser en økt sekresjon de første dagene under behandling med Polymem®, dette er en del av den rensende effekten.
Mens vakuum behandling er en utmerket metode for å behandle trykksår grad 3 må det utøves stor forsiktighet ved bruk av vakuum bandasjer ved trykksår grad 4. Fordi det ofte er kanaler/ dype lommer under huden ved grad 4 trykksår er det stor fare for at vakuum bandasjen ikke klarer å drenere alle områdene, det gir økt fare for infeksjon. OBS! Ved økt bakteriell belastning, ubehandlet osteomyelitt eller annen infeksjon er vakuum behandling kontraindisert! Ved mange trykksår grad 4 må en ha mistanke om osteomyelitt og en bør ikke sette i gang med vakuum behandling uten at en er sikker på at det ikke foreligger en beninfeksjon.
Tabell 2 En enkel oversikt over noen av produktene Wounds AS anbefaler til trykksår grad 4
I starten anbefaler en hyppige skift for å sjekke at såret oppfører seg fint i forhold til bandasjevalget. Her er det spesielt sekresjonsmengden en er opptatt av. Dersom bandasjen ikke klarer å håndtere væskemengden vil det raskt kunne føre til maserasjon av sårkantene. Beskyttelse av sårkantene er veldig viktig ved trykksår og en skal alltid bruke sinkpasta eller en barrierefilm som Cavilon /No Sting Prep.
Trykkavlastning er selvsagt det aller viktigste også ved grad 4 trykksår.
Hos enkelte pasienter med grad 4 sår kan det bli aktuelt med en lappeplastikk av såret. Her flytter kirurgen hud og muskel fra naboregionen for å dekke over defekten. Som nevnt over er dette kun aktuelt for pasienter med relativ god hud, tilfredstillende sirkulasjon og pasienten må kunne samarbeide godt (holde seg til avlastningsregimer) for at det skal være aktuelt å vurdere slike behandlingsmetoder. Se også avsnittet om avansert behandling av trykksår nedenfor.
Figur 10 Ikke klassifiserbart trykksår på en hæl. Såret er dekket med tykk gul nekrose og må revideres før man vet hvor dypt såret er. Copyright: Medetec
Figur 11 Ikke klassifiserbart trykksår på hæl. Såret er dekket med tykk eskar (tørr nekrose).
Figur 12 Også dette er et ikke klassifiserbart trykksår på en hæl. Dette er ikke bare et overfladisk sår. Under det mørke partiet skjuler det seg nekrose som kan gå helt ned til benet. Slike trykksår må ikke undervurderes!
Copyright: 2003 AAWC http:/woundeducators.com)
Figur 13 Ikke klassifiserbart sår over høyre seteregion. Såret er dekket med tørr eskar.
©LuAnn Reed, Drake Center Cincinatti Ohio
I de fleste tilfeller anbefaler en at pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for revisjon av trykksår grad 4. Slike revisjoner er ofte omfattende og dype og må derfor gjøres under god smertedekning ved hjelp av anestesileger. Ofte velges det spinalbedøvelse eller regionale blokader på underekstremitetene men narkose brukes også i enkelte tilfeller.
Om såret ikke er infisert trenger ikke pasienten bli innlagt som øyeblikkelig hjelp. I starten kan det være lurt å la nekrosen avgrense seg ordentlig før en begynner å skjære. Om en reviderer for tidlig kan det hende at en ikke får med seg all nekrose fordi vevet ikke har rukket til å forandre farge. Da kan det skje at pasienten må opereres to ganger noe som selvsagt er uheldig. Samtidig kan det være uheldig å vente med revisjonen, optimalt tidspunkt må vurderes av operatør. Kroppen produserer sterke enzymer for å løse opp nekrosen og disse stoffene kan også skade det friske vevet rundt såret og føre til enda mer skade.
Når kirurgen reviderer såret må det oftest fjernes mye nekrose. Fordi nekrosen kan strekke seg langt under huden kan man se en svær hule etter at kirurgen er ferdig. Det er meget sjelden at kirurgen fjerner for mye, tvert imot, som regel fjernes det for lite og det er rest nekrose igjen.
Hos pasienter med begrensede leveutsikter eller sengeliggende sykehjemspasienter er det ikke alltid hensiktsmessig å gjøre en revisjon. Om nekrosen er tørr og uten infeksjon kan det være akseptabelt å la nekrosen være i fred, dekke det med tørre bandasjer og sørge for avlastning. Det er viktig at også disse pasientene får god trykkavlastning selv om en har bestemt seg for palliativ sårbehandling. Trykkavlastning vil forhindre ytterligere utbredelse av nekrosen og redusere smertene.
Figur 14 Hos enkelte pasienter kan det virke hensiktsfult å ikke gjøre annet med trykksåret enn å holde det tørt og sørge for videre trykkavlastning.
Avansert kirurgisk behandling av trykksår
Det er viktig å være klar over at enkelte pasienter kan ha stor nytte av å bli operert for sitt trykksår med en lappeplastikk. Det er fortsatt mange helsearbeidere som ikke vet at slike muligheter finnes og det henvises for få pasienter til slik kirurgi. Det finnes som tidligere nevnt strenge kriterier for hvem som egner seg for slik kirurgi. Pasienten må kunne samarbeide godt fordi en lappeplastikk krever svært strenge avlastningsregimer etter operasjonen. Dessuten må hud- og sirkulasjonsforholdene rundt såret være gode for at kirurgien skal lykkes. Pasientene skal også ha god ernæringsstatus. Om det finnes osteomyelitt i benet skal den ha blitt forbehandlet med antibiotika i flere uker. Selv under gode forhold er suksessraten av slik kirurgi kun 70-80% vellykket og det er stor fare for residivsår.
Det er regionale forskjell for hvilken kirurgisk avdeling som tilbyr slik kirurgi og det er også regionale forskjeller i om det finnes et slikt tilbud i det hele tatt. På enkelte sykehus er det generelle kirurger som utfører slike operasjoner men det fleste steder er dette en oppgave for plastikkirurger.
Det er sjeldent vellykket å bare skjære vekk såret og sy det sammen etterpå. Problemet blir da at en lukker et stort hulrom og det gir stort sett alltid residiv. Istedenfor må en forskyve huden fra naboområdene.
Hvilken teknikk operatøren bruker er stort sett avhengig av hvor på kroppen trykksåret sitter. Noen ganger flyttes det kun hud, underhud og fascie (fasciokutan lapp) og da er det avgjørende at en får med seg hoved blodforsyningen til det hudpartiet som skal dekke over trykksåret. En bruker oftest et ultralyd apparat for å finne disse små pulsårene (såkalte perforanter). Hudområdet som skal flyttes markeres utfra det. Disse hudlappene kalles også perforator lapp. Noen ganger flyttes det hud, underhud og muskel (myokutan lapp). Disse lappene har bedre suksess rate fordi muskelen nesten alltid har god blodforsyning.
Figur 15 Trykksår over sacrum. Her er det markert hvor en fant perforante arterier ved hjelp av ultralyd doppler. Etter at arteriene er markert kan kirurgen planlegge hvor han/hun vil flytte lappen fra.
© Taylor E M
Figur 16 A) Trykksår over sacrum, markering av fasciokutan perforant lapp fra venstre sete. B) Midt under operasjonen hvor hudlappen flyttes. Det er ikke synlig her men hudlappen henger altså på en arterie stilk som bærer blodforsyningen til hudlappen (perforant arterie). C) Resultatet noen måneder etter operasjonen. Alle bildene: © Masaki Fujioka, Nagasaki Medical Centre
Figur 17 Trykksår over sacrum lukket med "O-H" fasciokutan lapp.
© Fabiano Calixto Fortes de Arruda
Figur 18 Trykksår over sacrum lukket med V-Y bilateral advancement fasciokutan lapp.
© Fabiano Calixto Fortes de Arruda
Over setet, sacrum og trochanter major har man store muskler som ofte har god blodforsyning som hjelper når en skal lage en lapp her. På hælområder er det ofte vanskeligere å lage en god lapp men det er mulig. Det finnes mange ulike metoder som kan brukes, se spesial litteratur.
Figur 19 Trykksår over hælen. Bruk av såkalt propeller fasciokutan lapp for å dekke over såret.
© 2015 The Korean Society of Plastic and Reconstructive Surgeons
