Behandling | wounds

Behandling av venøse sår

Det første en bør tenke når en ser et venøst sår er "hvordan skal vi sikre en god kompresjonsbehandling?" Mange tenker nok først og fremst på hvilken bandasje en skal bruke. Siden kompresjonsbehandling spiller en så stor rolle i behandling av venøse sår har det fått et eget kapittel.

Dette kapittelet handler om debridering av såret, bandasjevalg og kirurgisk behandling av den underliggende årsaken til venøse sår.

Debridering/rensing av såret

Det er vanlig at venøse sår må renses ved hvert sårskift, iallfall i starten av behandlingen. Det er nesten alltid fibrin, gul nekrose og noen ganger svart nekrose som må fjernes. Wounds AS anbefaler bruk av engangs curetter til revisjon.

Vi mener at det er forsvarlig at hjemmesykepleien debriderer disse sårene skarpt så lenge en har fått opplæring og under forutsetning at en har tilgjengelig lokal bedøvende midler om såret er smertefullt.

Vi har skrevet et eget kapittel om debridement, se under "Meny"-"Praktiske ferdigheter"-"Debridement".

Figur 1 God debridering av sårene er avgjørende for å sette igang tilhelingsprosessen. Ofte er det smertefullt og krever bruk av lokalbedøvende gel eller kremer.

Siden sårene ofte er overfladiske kan en oppnå god smertelindring ved å påføre en bedøvende gel eller krem direkte i såret. En kan bruke Xylocain gel (virker raskt men går ikke så dypt) eller Emla krem

(virker langsommere men går dypere).

Det anbefales at bedøvelsen smøres på ca 30-40 minutter før en reviderer. Fortell pasienten at bedøvelsen ikke vil ta bort alt ubehaget men lindre de verste smertene.

Noen ganger er belegget/dødt vev lett å fjerne, andre ganger henger det mer fast. Hvis en vet at pasienten skal komme tilbake flere ganger, kan det være hensiktsmessig å revidere litt etter litt. Hvor mye en fjerner ved hvert sårskift er avhengig av hvor mye smerter pasienten har. Om pasienten har lite eller ingen smerter ved debridering prøver en selvsagt å fjerne mest mulig i en seanse.

Siden sårene ofte er overfladiske er det liten fare for å gjøre skade på dypere strukturer. Noen ganger vil en oppleve blødning fra en venegren som kan ligge i sårbunnen. Dersom en ser dette bør en komprimere med en tupfer i 3 minutter mens en holder foten elevert. Ikke vær fristet til å se etter før det har gått 3 minutter. Noen ganger kan såret ligge rett over en sene, eller senestrukturer kan komme til syne når en debriderer. Om det foreligger blottlagt sene eller til og med blottlagt ben skal pasienten henvises til en sårpoliklinikk. I så fall bør pasienten få time innen noen dager.

Når en har debridert er det normal praksis å skylle over såret, på den måten vasker en bort nekrosepartikler og reduserer den bakterielle belastningen. I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig å bruke kroppstemperert vann fra springen.

Om det er lukt fra såret har vi god erfaring med å vaske såret med Optima pH hudvask. I sjeldne tilfeller kan produktet svi ved påføring, det kan derfor være lurt å teste det på et mindre område først. Ved mistanke om økt bakteriell belastning kan en også skylle med Microdacyn® 60 eller med Prontosan® skyllemiddel. Se også kapittelet om skyllemidler under "Meny"-"Verktøy"-"Skyllemidler og bandasjer".

Figur 2 Oftest er det tilstrekkelig å skylle venøse sår med kroppstemperert springvann eller saltvann. Ved mistanke om økt bakteriell belastning kan en bruke produkter som Prontosan®,Veriforte™, Microdacyn 60® eller Optima ph4 hudvask.

Sårkantene

Fordi venøse sår oftest gir fra seg mye væske, kan huden omkring såret bli fuktskadet, dette kalles maserasjon. Huden blir hvit på farge, går i dvale og forhindrer innvekst av ny hud fra kanten av såret. Beskyttelse av hudkantene er derfor en hjørnesten i behandlingen av venøse sår. Tidligere brukte en i hovedsak sinkpasta til dette formålet, i de siste årene har usynlige barrierefilmer som Cavilon®, No Sting Barrier® eller Silesse® overtatt. Disse er enklere å påføre og trenger ikke fjernes mellom hvert skift. Klikk på bildet nedenfor for å komme til en pdf med oversikt over de ulike produktene.

Figur 3 Klikk på bildet for å komme til en pdf som gir mer informasjon om de forskjellige barrièreproduktene som er nyttige for å beskytte sårkantene ved venøse sår

Behandling av venøs dermatitt

Spesielt ved venøse leggsår ser en ofte rød og hissig hud. Dette kalles venøs dermatitt eller stase dermatitt. Ofte skyldes det en kombinasjon av irritasjon både fra hevelsen i underhuden og fuktskade på grunn av høy sekresjon fra sårene. Når huden er så hissig oppstår det lett nye sår og det er viktig at en prøver å roe ned huden raskt. I de fleste tilfeller er det helt avgjørende med kompresjonsbehandling for å komme i mål men det er lurt å bruke beroligende hudkremer under kompresjonen.

Ved mildere dermatitt vil et lag med sinkpasta ofte hjelpe godt. Sink demper inflammasjonen i huden og hjelper mot kløe. Smør sinkpasta liberalt over alle områder som er rødlige og irriterte. Det er ikke uvanlig at vi smører inn hele leggen med sinkpasta. En kan se bedring i løpet av få dager etter oppstart med sinkpasta og samtidig kompresjonsbehandling. Husk at kompresjonsbehandlingen er det viktigste tiltaket!

Det finnes bandasjer på rull som er ferdig impregnert med sink. En surrer da hele bandasjen rundt leggen. Det er tidsbesparende men lite brukt i Norge. Alternativet er strømper som er mettet med sinkpasta, såkalte salvestrømper. De er populære i flere andre land men forholdsvis lite brukt i Norge selv om det er et godt produkt for behandling av pasienter med stasedermatitt.

En kan lage en salvestrømpe selv ved å smøre sinkpasta liberalt på hele leggen og trekke over en bomulls stockinette (strømpe) slik at sinkpastaen trekker godt inn i strømpen. En slik salvestrømpe kan ligge på en hel uke men om såret siver mye må det byttes oftere.

Figur 4 Et utvalg av bandasjer på rull og salvestrømper som er impregnert med sink. Legg merke at det er forskjellige konsentrasjoner av sink i disse bandasjene/strømpene. Ichtopaste® inneholder også et bakteriehemmende stoff.

Ved mer hissig dermatitt brukes kortison preparater. Det er vanlig å bruke gruppe III eller gruppe IV steroider (gruppe I er de svakeste, gruppe IV de sterkeste). Ved mildere forløp kan en selvsagt prøve en svakere steroid krem, for eksempel et gruppe II preparat.

Mange pasienter har en viss skepsis til kortisonprodukter. Det er viktig at behandleren forklarer pasienten at behandling med kortisonprodukter på huden kan være avgjørende for å få dermatitten under kontroll.

Sterke kortisonkremer skal ikke brukes over lengre tid uten at det er avtalt med en hudlege og som en tommelfinger regel skal en seponere det innen cirka 2 uker. Ofte vil en 10 dagers kur være tilstrekkelig.

Wounds AS kjenner til at flere sårbehandlere blander sammen sinkpasta og steroid kremer med tanke på å utnytte virksomheten av begge preparatene. Vi gjør oppmerksom at en da bruker preparatene utenfor produsentenes anbefalinger og at det ikke finnes noen dokumentasjon på hvorvidt dette er fornuftig. Ut fra egen erfaring mener vi det en effektiv behandlingsmåte, men som nevnt ovenfor er dette en form for improvisering. Ofte blander en da i et forholdet 1:1 (1 del steroid krem med 1 del sinkpasta).

Flere av steroidkremene finnes med tilsatt antibakterielle- og antisopp midler. Disse skal ikke brukes for å behandle en vanlig bakteriell infeksjon men er ment til bruk der hvor en har en hissig dermatitt hvor bakterier eller sopp har slått seg ned. Ved en dermatitt er huden ofte rød, varm og gjerne øm og det kan være vanskelig å skille mellom inflammasjon og infeksjon. Det er lov å bruke steroidkremer med antibakterielle midler om en har mistanke om en uheldig forekomst av bakterier eller sopp, men en skal selvsagt forbeholde dette til tilstander hvor det er nødvendig.

Figur 5 Ved mild venøs dermatitt er det tilstrekkelig å behandle med sinkpasta. Ved uttalte dermatitt forandringer bruker en oftest en sterk kortikosteroid salve. Noen kortison produkter er tilsatt bakterie- og sopphemmende midler. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf med liste over de mest vanlige produktene ved behandling av venøs dermatitt.

Bandasjevalg

Ved venøse sår er sekresjon ofte et problem og valg av bandasje er først og fremst avhengig av sekresjonsmengden.

Nøkkelen til å få kontroll over såret så raskt som mulig er en god kompresjonsbehandling og så sørge for at hudkantene ikke blir for fuktige. I starten er det nødvendig å bytte bandasjen daglig. I noen tilfeller er en nødt til å skifte flere ganger daglig for å få kontroll. Tommelfingerregelen er at en heller skal skifte en gang for mye i starten til en ser hvordan såret oppfører seg.

Fordi sekresjonsmengden er stor er hydrokolloidplater som regel ikke egnet til behandling av venøse sår.

Bandasjen som brukes må kunne absorbere godt og må kunne beholde væsken i bandasjekjernen selv under kompresjonsbehandling.

Hydrofiber eller alginat bandasjer kan brukes ved behandling av venøse sår. Fordi venøse sår siver mye er det sjeldent nødvendig å fukte disse før de appliseres på såret. Hydrofiber og alginat produkter trenger som regel en sekundærbandasje. Venøse sår er relativt overfladiske og en kan forenkle sårstellet dersom en bruker skumbandasje istedenfor primær og sekundærbandasje.

Ved lite til moderat sekresjon er de fleste typer polyuretanskumbandasjer godt egnet. Om en ikke har mistanke om økt bakteriell belastning i såret bruker man en "vanlig" skumbandasje. Om en mistenker at det foreligger en uheldig bakteriell belastning i såret eller at såret lukter kan en bruke en skumbandasje tilsatt antibakterielle stoffer. Dette kan være sølv eller PHMB.

Dersom pasienten har kroniske smerter i såret kan en prøve skumbandasje tilsatt Ibumetin (et betennelses dempende og smertelindrende stoff: NSAIDs). Vi Wounds AS mener dette har god effekt hos cirka 50% av pasientene slik at det er verdt å prøve det. Husk at kroniske smerter i et venøst sår kan tyde på en arteriell insuffisiens, dvs. at såret muligens er et arterielt/venøst blandingssår fremfor et vanlig venøst sår. Ta ankel-arm indeks for å sjekke blodsirkulasjonen.

Ved å klikke på bildet nedenfor kommer du til en pdf som lister opp skumbandasjer som er egnet til behandling av venøse leggsår.

Figur 6 Skumbandasjer er et godt valg for venøse leggsår med lett til moderat sekresjon. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf med liste over de mest vanlige skumbandasjene.

Bandasjer til venøse sår som siver mye - Superabsorberende bandasjer

Noen ganger siver det så mye fra et sår/flere sår at vanlige bandasjer ikke klarer å håndtere væskemengden. Dette ser en oftest ved store leggsår hvor det også er uttalt dermatitt.

For å få sekresjonen under kontroll er det alltid viktig med god kompresjonsbehandling. Spesielt i starten må en belage seg på å måtte skifte bandasjen ofte, noen ganger flere ganger daglig. Det kan virke tungvint men allerede etter få dager ser en at en har klart å snu situasjonen og at sekresjonen avtar.

Ved sterkt sivende sår trenger man en bandasje som trekker væsken til seg og låser den i midten av bandasjen. Det som er viktig er at den delen av bandasjen som ligger inn mot huden er så tørr som mulig. Moderne barnebleier har denne egenskapen og som en nødløsning kan en faktisk bruke en barnebleie på et sterkt væskende sår inntil en har bestilt mer egnede bandasjer.

Spesielt ved leggsår hvor en trenger kompresjon er det viktig at bandasjen kan brukes under en kompresjonsbandasje. Bandasjen må ikke være for tykk og må kunne beholde væske i midten selv om en legger kompresjon utenpå.

Figur 7 Det er kommet flere moderne superabsorberende bandasjer de siste årene og disse har høy absorpsjonskapasitet samtidig som de tåler en kompresjonsbandasje over. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf med listen over de mest vanlige superabsorberende bandasjene.

Bandasjer egnet til sår med mye lukt

Noen ganger lukter venøse sår mye. Dette skyldes oftest økt forekomst av bakterier som lever godt i det fuktige miljøet. Når det brytes ned proteiner som skilles ut med sårvæsken danner det seg lukt. Det er sjelden behov for antibiotika behandling.

Om det foreligger mye nekrose i såret kan en skylle så mye en vil, lukten vil bare komme tilbake. Bakteriene trives godt i nekrotisk vev. Ordentlig debridement er viktig for å få kontroll over den bakterielle belastningen og lukten.

Det er viktig å skylle såret regelmessig. Ved store sårflater er det mest hensiktsmessig å spyle leggen i dusjen (obs! kroppstemperert vann). Hold dusjstrålen direkte mot såret i noen minutter men ikke bruk sterkt trykk. Ved mindre sår kan en bruke vann fra springen til å skylle over såret. Saltvann kan selvsagt også brukes, det bør være kroppstemperert.

Om en mistenker en kritisk mengde bakterier i såret kan det i tillegg til spyling av såret med vann være behov for noe som reduserer bakteriemengden ytterligere. Det finnes forskjellige antibakterielle skyllemidler. Dette er altså ikke antibiotika men produkter som hemmer bakterievekst på andre måter. Felles for alle disse midlene er at de helst bør få ligge i såret i cirka 20 minutter for å være effektive og de bør påføres daglig så lenge en mistenker kritisk høy bakteriell belastning i såret. Ingen av disse produktene gir en langvarig antibakteriell effekt.

Figur 8 Når et venøst sår lukter mye er det viktig at en skyller det godt med kroppstemperert vann fra springen eller saltvann. I tillegg kan en bruke produkter med antibakterielle egenskaper som Prontosan®, Veriforte™ ,Microdacyn® 60 eller Optima ph4 Hudvask.

Når såret lukter mye er det viktig å skifte bandasjen ofte. Valg av bandasje styres først og fremst av sekresjonsmengden men når det lukter mye kan en bruke bandasjer med sølv eller vismut, jodholdige bandasjer eller bandasjer med kull.

Vi har omtalt sølvholdige skumbandasjer tidligere. Det finnes forskjellige andre sølvholdige produkter som er nyttige ved behandling av sår med lukt. For mer informasjon om ytterlige sølvholdige produkter viser vi til kapittelet om bandasjer som du finner under "Meny"-"Verktøy-"Skyllevæsker og bandasjer".

Vi ønsker imidlertid å nevne en produktgruppe som lett blir glemt, nemlig bandasjer som inneholder aktivt kull. Disse har ofte den beste luktreduksjonen sammenlignet med andre bandasjer.

Figur 9 Bandasjer som inneholder aktivt kull er ofte de mest potente til å nøytralisere lukt fra et sår. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf med liste over bandasjer som inneholder kull.

Hva når såret ikke vil gro?

Om et venøs sår ikke gror tenk over følgende:

Er kompresjonsbehandlingen god nok?

Bruker pasienten virkelig kompresjon? Det finnes tallrike studier som viser at mange pasienter slurver med bruk av kompresjon. Dette gjelder spesielt bruk av kompresjonsstrømper.

Er det virkelig et vanlig venøst sår eller er det et venøst-arterielt blandingssår? Henvis pasienten til en sårpoliklinikk om såret ikke bedrer seg innen 6 uker.

Kan det være et vaskulitt sår som trenger systemisk kortison behandling? Eller kan det være et malignt sår? Henvis pasienten til en sårpoliklinikk om såret ikke bedrer seg innen 6 uker. Oftest vil det være behov for en biopsi.