Annonse
Behandling arterielle sår
Forbedring av blodsirkulasjonen
Det eneste effektive tiltaket for å få arterielle sår til å tilhele er å forbedre blodsirkulasjonen. Det gjelder å få adekvat blodtilførsel til såret så snart som mulig. I de siste årene er det kommet flere endovaskulære behandlingsmetoder som kan utføres av invasive radiologer. Endovaskulært betyr at en behandler arteriene fra innsiden med minimal invasiv teknikk.
En snakker i hovedsak om perkutan transluminal angioplastikk (PTA) hvor en fører en ballong inn i en arterie (via tilgang i lysken) som blåses opp på det trange partiet. Noen ganger legges det også inn en stent som skal holde pulsåren åpen. På godt norsk kaller man denne metoden for "utblokking" av pulsårer.
Figur 1 Tegning av hvordan ballongen utvider arterien
Figur 2 Radiologen går inn i lysken og bruker kontrast for å finne trange partier
Ikke alle pasienter kan behandles med endovaskulære metoder og åpen kirurgi har fortsatt sin plass. Her lager en nye veier forbi trange passasjer (bypass) på arteriesiden med en vene eller en kunstig blodåre.
Etter rekonstruksjon av blodkarene ser en ofte en forbigående økning av ødemet i legg og fot og den blir rødlig. Pasienten vil kunne kjenne en forbigående forverring av smertene. Om det forelå et tørt gangren, kan det gradvis forvandle seg til et fuktig gangren etter et slikt inngrep.
Dersom pasienten er sengeliggende, multimorbid eller ikke kan samarbeide vil en oftest ikke tilby kar rekonstruktive behandlingsmetoder. Mange steder tilbys ikke slik behandling til pasienter som fortsatt røyker.
Det er viktig å ha realistiske forventninger til hva en kan oppnå med en rekonstruksjon av blodkarene. Noen pasienter får en stor forbedring av sirkulasjonen andre får kun marginal bedring. Blodkarene vil gradvis kunne tettes igjen etter de har blitt blokket ut. Dersom behandlingen er vellykket, unngår pasienten en amputasjon.
Konservative tiltak som røykeslutt og gangtrening anbefales der hvor det er mulig.
Smertebehandling
Nesten alle pasienter med arterielle sår har moderate til sterke smerter. Det er veldig viktig at vi spør nøye om pasientens smerter.
Dessverre får mange av disse pasientene ikke optimal smertelindring. I påvente av kar rekonstruktive behandlinger, kan det være aktuelt med opiat behandling av smertene. Også hos sengeliggende pasienter med iskemi smerter må en huske at opiater kan være indisert.
Vi viser også til kapittelet om smertebehandling av sårpasienter under "nyttig"-"smertebehandling". OBS! Mange pasienter med arteriosklerose er eldre med nyre- og hjertesykdommer slik at NSAIDs er kontraindisert.
Sårbehandling
Legg merke til at kapittelet om sårbehandling kommer nesten på slutten. Det er fordi de andre tiltakene er viktigere. Det viktigste er å forbedre blodsirkulasjonen.
Behandlingen av arterielle sår skal først og fremst skje i spesialisthelsetjenesten og det er viktig at pasienten henvises dit raskt.
Behandling av nekroser
Det er vanlig med nekroser i arterielle sår. Om nekrosen er tørr skal en som regel ikke røre den før blodsirkulasjonen er forbedret. Også etter at pasienten har fått utført en kar rekonstruksjon er det ikke alltid nødvendig å fjerne nekrosen. Om nekrosen holder seg tørr kan en avvente og følge den nøye.
Om pasienten derimot har diabetes skal en ha lavere terskel for å fjerne tørre nekroser. Dette fordi det kan finnes en infeksjon under nekrosen. En må avgjøre dette i hvert enkelt tilfelle, og dette skal vurderes av en erfaren sårbehandler i spesialisthelsetjenesten.
Figur 3 Tørr nekrose på 1. og 3. tå. Den skal ligge urørt inntil blodsirkulasjonen er forbedret.
Figur 4 Tørr nekrose på 3. tå (2. tå er tidligere amputert)
En anbefaler ikke bruk av skumbandasjer på tørre nekroser. Disse kan gi fuktighet da de er forholdsvis tette og kan føre til at en tørr nekrose gradvis bløtes opp, noe som kan øke infeksjonsfaren. En bruker oftest tørre kompresser på tørre nekroser og pakker gjerne inn foten i vatt for å polstre den for å unngå trykk.
Våte nekroser fjernes vanligvis fordi de utgjør en betydelig risiko for infeksjon. En bruker en ringcurette eller skalpell til dette. Dersom pasienten ikke har fått utført kar rekonstruksjon skal denne revisjonen ikke være for dyp. Gjør man en for dyp revisjon i denne fasen vil såret ikke kunne gro. I noen tilfeller kan en sikte på en gradvis oppløsning av nekrosen med autolyse, dvs bruk av hydrogel eller fuktet hydrofiber bandasje som gradvis løser opp nekrosen.
Figur 5 En våt nekrose hos en pasient med et arterielt sår. Det foreligger allerede tegn til begynnende infeksjon. Pasienten må henvises til sykehus som ØH samme dag og revideres der.
Mindre områder med våt nekrose kan en prøve å tørke ut i påvente av et inngrep som forbedrer blodsirkulasjonen. Når en har tørket ut nekrosen reduserer en infeksjonsfaren. Da kan sårene dekkes med tørre kompresser som må skiftes hyppig, eventuelt flere ganger daglig. Wounds AS anbefaler at en bruker helt vanlige tørre kompresser direkte på sårene som festes med tape uten å stramme. Skumbandasjer egner seg dårlig fordi de ikke har tilstrekkelig "uttørrende effekt". Vi har spesielt god erfaring med å bruke kerlix når vi ønsker å tørke ut våte nekroser.
Figur 6 Våte arterielle sår på 1. og 2. tå, disse egner seg godt for uttørring. Vask forsiktig over såret og prøv å fjerne løs fibrin med en curette uten å skrape dypt. Dekk til med tørre kompresser.
Om pasienten er behandlet med kar rekonstruksjon ser en ofte at tørre nekroser blir fuktige. Disse bør da debrideres. Om mulig bør en vente noen uker etter kar rekonstruksjonen før en begynner å revidere såret. Dette fordi det tar tid før den nye blodsirkulasjonen har stabilisert seg, i tillegg bør ødemet som oppstår etter karrekonstruksjonen avta.
Å fjerne nekroser hos pasienter med arteriell svikt krever trening og kompetanse. Dette bør utføres i spesialisthelsetjenesten. Vær oppmerksom på at en ikke må sette lokalbedøvelse som blokade i marginalt sirkulærte tær. Det kan føre til en permanent forverring av restsirkulasjonen som finnes. En god løsning kan være regionale blokader som for eksempel poplitea blokade eller spinal bedøvelse.
Bandasjer til arterielle sår uten nekrose
Ikke alle arterielle sår har nekrose. Noen arterielle sår kan være ganske rene og trenger kun en enkel bandasje for å opprettholde et adekvat tilhelings miljø. En ser ofte at disse sårene er "fredelige" men at de ikke vil gro til tross for forsøk med diverse bandasjer. Dette skyldes at det ikke er tilstrekkelig blodforsyning til området.
Alle pasienter med arterielle sår skal henvises til en karkirurgisk vurdering!
Ved tørre arterielle sår uten nekrose kan mange typer bandasjer brukes. Skumbandasjer kan være bra så lenge det ikke foreligger nekrose. Ved overfladiske sår kan disse brukes alene. Ved dype sår bruker en oftest et fyll materiale, for eksempel en hydrogel eller en hydrofiber.
Hvis en mistenker en økt bakteriell belastning av såret har en som regel lav terskel for å bruke lokale antimikrobielle midler (ikke antibiotika). En infeksjon kan raskt forverre et sår som er preget av dårlig blodforsyning og kan føre til amputasjon. Lokal antibiotika skal aldri brukes. Istedenfor kan en bruke bandasjer som inneholder sølv eller jod som lokale antibakterielle midler.
Figur 7 Et overfladisk arterielt sår på 3. tå. Det er tegn til granulasjonsvev og dette såret bør kunne tilhele med avlastning og en enkel bandasje, for eksempel en skumbandasje. Dette er et trykkutsatt område og må beskyttes mot fremtidig trykk.
Figur 8 Arterielt sår over mediale malleol med fibrin/gul nekrose. Her anbefaler en forsiktig debridering av sårbunnen med ringcurette og bruk av f.eks en hydrogel for å løse opp gul nekrose deretter en skumbandasje som sekundærbandasje. Dette er et trykksår og må beskyttes mot fremtidig trykk.
Avlastning
Mange arterielle sår oppstår på grunn av trykk. Sårene er nesten alltid på fotregionen og det er derfor helt avgjørende med avlastning av såret. Som ved diabetiske sår eller vanlige trykksår er det ønskelig at pasienter kan beholde sin gangfunksjon samtidig som de har avlastning. Pasienter med arterielle sår har krav på refusjon av fotsenger og fottøy fra HELFO. Se også kapittelet om avlastning.
Kompresjon
En benytter i økende grad kompresjonsbehandling også hos pasienter med arteriell svikt. Tidligere har det vært en diskusjon rundt hvorvidt det er trygt å bruke kompresjon hos denne pasientgruppen. I dag er en stort sett enige om at den arterielle sirkulasjonen vil bedres ved hjelp av kompresjonsbehandling. Det kan høres paradoksalt ut, men en forklaring er at det arterielle blodet kommer bedre til når venene er bedre tømt. Det er nyttig at pasienter med arteriell svikt benytter kompresjonsbehandling om natten, da den arterielle blodforsyningen er lavere når pasienten ligger flatt.
En tommelfingerregel er at en kan anvende kompresjonsbehandling hos pasienter med AAI > 0,5. Det er ønskelig at kompresjonsbehandling hos pasienter med AAI < 0,8 alltid gjøres i samråd med karkirurg. Dessverre kan ventetiden for å komme til hos karkirurg være mange uker og realiteten i Norge er ofte at andre enn karkirurg må avgjøre om en skal starte opp med kompresjonsbehandling.
Det er imidlertid viktig at det benyttes rett type kompresjon og at det appliseres og følges opp av helsepersonell med erfaring. Wounds AS anbefaler bruk av LITE kompresjonsbandasjer til alle pasienter med arterielle sår. Disse LITE variantene kan brukes hos pasienter med AAI ned til 0,5. Fordi sårene ofte er små og siver lite kan en også bruke kompresjonsstrømper. En bør starte med klasse I strømper i starten.
Mange av pasientene med arterielle sår synes at kompresjonsbehandling er ubehagelig, spesielt ved oppstart. Det anbefales at en starter opp veldig forsiktig slik at pasienten venner seg til det. I noen tilfeller bruker en sirkulær vatt i noen dager og går deretter over til en lett kompresjonsbandasje. En anbefaler også kompresjonsbandasjer med borrelås som på en enkel måte tillater variasjon i stramningen.
Hvilke pasienter med arteriell svikt trenger kompresjonsbehandling? Først og fremst er det pasienter med ødem. Ødemet kan ytterlig forverre sirkulasjonen og derfor anser en det som viktig å benytte kompresjon her. Etter en kar rekonstruksjon ser en ofte en forbigående forverring av ødemet, her er kompresjonsbehandling aktuelt.
OBS! Huden til pasienter med arteriell svikt kan lett bli skadet av kompresjonsbandasjer som legges for stramt, på feil måte eller når bandasjen krøller seg. Det kreves helsepersonell med erfaring for å følge disse pasientene.
Røykeslutt
Det er helt avgjørende at pasienter som røyker få god hjelp til å slutte med nikotinbruk så snart som mulig. Noen pasienter innser alvoret selv og slutter frivillig, andre trenger mer motivasjon. Det er viktig at pasienten er klar over at det mange steder ikke tilbys karrekonstruksjon så lenge pasienten røyker.
All nikotinbruk fører til en vasokonstriksjon av blodkar, dog ansees røyking som farligere enn f.eks nikotin plaster eller snus siden røyk inneholder andre uheldige stoffer enn bare nikotin. Som en nødløsning kan en altså tilby pasienten overgang fra røyk til et annet nikotin produkt men det beste er å kutte ut all bruk av nikotin.
Noen pasienter nekter å høre på våre råd og av og til må vi dessverre gi opp og bli vitne til pasientens vei mot en amputasjon som kunne vært unngått.
Differensialdiagnoser
Thrombangitis obliterans (Bürgers sykdom)
Dette er en sykdom som oftest rammer unge menn (25-40 år) som røyker. Det er en inflammatorisk tilstand i blodkarene som gjør at disse tetter seg til. Sykdommen kan føre til gangren som ligner på vanlig arterielt gangren. Kollateral sirkulasjonen er oftest betydelig bedre hos disse pasientene, slik at prognosen er bedre. Røykeslutt er avgjørende for behandling av Bürgers sykdom.
Figur 9 Tørt gangren ved Bürgers sykdom. Utseendemessig skiller det seg ikke fra et vanlig arterielt sår.
Hypertensivt iskemisk sår (Martorrels sår)
Dette er en sjelden tilstand som forekommer oftest hos kvinner over 55 år, etter langvarig ubehandlet høyt blodtrykk. Sårene oppstår akutt, ofte i forbindelse med et mindre traume, og vanligvis på leggens lateralside. Forløpet er karakteristisk. Det begynner med en rødblå misfargning av huden som utvikler seg over dager eller uker til sterkt smertefulle nekrotiske, multiple sår med blåhvite kanter. Sårene er iskemiske, selv om den arterielle og venøse blodsirkulasjonen ellers kan være normal. Sirkulasjonen lokalt rundt såret er redusert mens sirkulasjonen i resten av leggen er normal. Behandlingen ved siden av sårbehandling er medikamentell behandling av høyt blodtrykk og eventuelt sympatikusblokade.
Figur 10 Martorrels sår på lateral siden av leggen
Diabetisk fotsår
Spesielt diabetiske iskemiske fotsår kan ligne på vanlige arterielle sår. Det er derfor viktig å utrede alle pasienter med arterielle sår med tanke på diabetes. Se for øvrig kapittelet om diabetiske sår for mer informasjon.
Figur 11 Iskemisk diabetisk fotsår på stortåen