Annonse
Klassifisering av trykksår
Trykksår oppstår oftest over områder der bløtdelsdekningen over benfremspring er liten, som for eksempel sacrum, tuber ischiadicum, trochanter, hæler og laterale malleol.
Det finnes forskjellige klassifiseringssystemer for trykksår men i Norge bruker vi stort sett EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) sin klassifisering som er basert på hvor dypt såret er:
GRAD 0: Forbigående rødhet i intakt hud. Når en trykker på den røde huden blekner det, etter noen sekunder kommer fargen tilbake. Dette kaller man blanching (uttales "blansjing") og betyr bleking på engelsk. Blanching er et godt tegn! Det betyr at skaden ikke er så langtkommet. De røde områdene kan være smertefulle.
GRAD 1: Vedvarende rødhet i intakt hud. Grad 1 er nærmere bestemt rødhet som varer mer enn 1 time. Ved grad 1 skade ser en ikke blanching (non blanchable). Det vil si om en trykker med fingeren på det røde området vil det ikke blekne. Hos mennesker med mørkere hud er det ikke alltid lett å vurdere rødme. Her kan det være nyttig å kjenne etter varme, lokalt ødem eller økt fasthet av vevet (indurert vev). Ved grad 1 skade er det begynnende vevsskade og inflammasjon men om en trykkavlaster med en gang er det reversibelt.
GRAD 2: Her foreligger det en overfladisk hudskade. Det kan være en blemme eller et hudavskrap. Trykksår grad 2 tilheler som regel bra med trykkavlastning.
GRAD 3: Trykksår som går gjennom huden ned til underhuden men ikke så dypt som ned til fascien (fascien kan være synlig men er ikke skadet). Ofte mindre smertefullt enn grad 0, 1 eller 2. Trenger langvarig avlastning, noen ganger kirurgisk revisjon. Hudkantene er ofte smertefulle men sårbunnen er overraskende lite smertefull.
Grad 4: Trykksår som går ned til muskel og eventuelt benvev. Det sees ofte et dypt krater med underminerte hudlommer og/eller fistler (fistler er smale sårkanaler). Ofte siver disse sårene en god del. Hudkantene er ofte smertefulle men sårbunnen er lite smertefull. Om det er blottlagt ben må en mistenke osteomyelitt inntil det motsatte er bevist! Kirurgisk revisjon er nødvendig for et godt resultat.
IKKE KLASSIFISERBART SÅR: Om det er mye nekrose eller svart tørt gangren er det ikke mulig å klassifisere såret nøyaktig før det er debridert.
Figur 1 Grad 0 trykksår. En liten glassplate (eller gjennomsiktig plast) er et nyttig redskap for å teste blanching men det kan også testes med fingertrykk.
Figur 2 Grad 1 trykksår. Rødmen blekner ikke når en trykker med fingeren eller med en glasplate (non blanchable).
Figur 3 Grad 2 trykksår. Man ser et overfladisk sår.
Figur 4 Venstre sete (nederst): Grad 3 trykksår, såret går ikke gjennom fascien. Høyre sete (øverst): Ikke klassifiserbart trykksår. Det må revideres før det klassifiseres men utfra erfaring vet vi at det iallfall er et grad 3 trykksår.
Figur 5 Grad 3 trykksår over seteregionen. OBS- såret er underminert og før en kan klassifisere et slikt sår må en ha sondert de underminerte kantene.
Figur 6 Grad 4 trykksår på setet. Såret går gjennom fascien og ligger i umiddelbar nærhet til underliggende ben.
Figur 7 Ikke klassifiserbart trykksår på laterale fotrand. Såret må revideres før en kan si noe om dybden (ut fra erfaring kan vi med relativ trygghet si at dette er et dypt trykksår og det er minst grad 3, sannsynligvis grad 4.
Figur 8 Ikke klassifiserbart trykksår over seteregionen.