Annonse
Klinisk undersøkelse ved arterielle sår
Anamnese og klinisk undersøkelse
Dersom pasienten har hatt gangsmerter eller til og med hvilesmerter før såret oppstod bør en mistenke et arterielt sår. Hvilesmerter tyder på alvorlig arteriosklerose. Det er viktig å fastslå hvor lenge såret har vart og om det er første gang såret oppstod eller om det er et residiverende sår. Pasienter med diabetes kan ha alvorlig arteriosklerose uten hvilesmerter, så her må en tenke at såret kan være arterielt til tross for at en ikke har iskemiske smerter.
Ved klinisk undersøkelse kan en av og til se at føtter med dårlig blodsirkulasjon er litt rødlige. Mange tror at føtter med nedsatt arteriell sirkulasjon alltid er bleke eller blålig marmorerte, men i noen tilfeller er de rødlige. Som regel er huden kald og tørr og hårløs (atrofisk hud). Ved langtkommen arteriell sykdom ser en også negleforandringer som kan minne om soppinfeksjon.
"Det er vakkert med hårete legger - da vet vi at huden er ganske godt sirkulert!"
Figur 1 Når en vurderer hudtemperaturen er det lurt å bruke baksiden av hendene, de er mer følsomme for temperaturforskjeller enn håndflatene
Undersøkelse av blodsirkulasjonen
Kapillærfylning: Her trykker en med moderat trykk i minimum 5 sek med pekefinger på foten (ofte negleseng eller fotryggen). Når en slipper trykket ser man et blekt område, en teller antall sekunder til hudfargen normaliserer seg. Vanligvis tar det 2-3 sekunder. Hvis det tar lengre tid, kan det være tegn på nedsatt sirkulasjon. Wounds AS synes ikke at positiv test gir mange relevante opplysninger, da det er mange feilkilder, f.eks kan kalde føtter gi et falskt dårlig resultat, men dersom ankel-arm indeks (AAI) er normal og kapillærfylningen er normal, kan en nesten alltid si at det ikke er en arteriell sirkulasjonssvikt som ligger bak.
Figur 2 Kapillær fylningstid: Ved trykk i 5 sekunder blekner neglesengen (bilde 1&2), den normale fargen skal være tilbake innen 3 sekunder (bilde 3).
Selv om kapillær fylningstid har sine begrensinger gjennomfører vi denne undersøkelsen fordi den gir oss en pekepinn på hvor dårlig sirkulasjonen er. Den er også nyttig for å sammenligne sirkulasjonen i høyre og venstre fot.
Palpasjon av pulser
Det er rutine å palpere puls over arteria dorsalis pedis (fotryggen) og arteria tibialis posterior (bak mediale malleol). Et systolisk trykk under 80 mmHg vil ofte ikke kunne palperes og mangel på puls tyder på et arterietrykk lavere enn det. Arteria dorsalis pedis (ADP) finner en parallelt og på utsiden av strekkesenen til stortåen. Arteria tibialis posterior (ATP) finner en cirka en fingerbredde bak mediale malleol.
Selv om en har et doppler apparat tilgjengelig er det lurt å palpere pulsen med fingrene. Om en kan kjenne pulsen med fingrene er den arterielle sirkulasjonen ofte adekvat.
Figur 3 Landemerker for å finne perifere pulser på fot.
Ankel-arm indeks (AAI)
Måling av ankel-arm indeks er en avgjørende undersøkelse som hjelper oss med å bestemme alvorlighetsgraden av sirkulasjonssvikten og om pasienten har behov for inngrep for å forbedre sirkulasjonen. Metoden er enkel og krever kun et blodtrykkapparat og et enkelt håndholdt ultralydapparat (doppler apparat). Utstyr til å måle AAI ansees i dag som obligatorisk for alle allmennpraktikere. Wounds AS anbefaler også at slikt utstyr er tilgjengelig for andre helsearbeidere i primærhelsetjenesten som behandler sår. Vi har skrevet et eget kapittel om hvordan en utfører undersøkelse av ankel-arm indeks på rett måte. Den finner du i menyen under "praktiske ferdigheter". Klikk på bildet nedenfor for å komme til denne siden.
Figur 4 Ankel-arm Indeks kan gjøres med et automatisk apparat eller med den manuelle metoden. Klikk på bildet ovenfor for å komme til kapittelet som omhandler ankel-arm indeks.
Andre ikke invasive metoder
Det finnes mange andre undersøkelsesmetoder for å måle arteriell sirkulasjon. Det kan involvere farge dupleks scanning, systolisk tåtrykk måling eller puls-volum kurver fra pletysmograf. Alle disse metodene gjøres på karkirurgiske eller karfysiologiske laboratorier, de er ikke rutinemessig brukt andre steder.
Kontrastundersøkelse av arteriene
For å kunne se hvor arteriene har gått tett benytter en seg av en undersøkelse med kontrast, såkalt angiografi. Angiografi ble tidligere utført med vanlige røntgen apparater, men i dag brukes det i hovedsak CT eller MR maskiner. Kontrasten sprøytes inn i årene hvoretter det tas mange bilder i rask rekkefølge. Utfordringen er at pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan få en forverring av sin nyrefunksjon når en bruker kontrast. Dessverre har mange pasienter med arteriosklerose også dårlig nyrefunksjon. Før en bestiller en angiografi må en ha tatt blodprøver og vite verdiene av serum-Kreatinin og S-GFR (glomerulo filtrasjons rate) for å kartlegge nyrefunksjonen. Om nyreverdiene er dårlige kan pasienten av og til væskes opp med intravenøs væsketilførsel som kan forbedre nyrefunksjonen midlertidig. Dette gjøres i samarbeid med røntgenlegen. En kan og gjøre en selektiv angiografi hvor kontrasten kun sprøytes i den underekstremiteten som har sår, på den måten kan en bruke mindre kontrast. Kontrasten som brukes ved MR undersøkelser tåles noe bedre av pasienter med dårlig nyrefunksjon.
Fordi mange pasienter med arteriosklerose også er nyresyke kan det være en utfordring å få tatt en kontrastundersøkelse. Vår erfaring er at det er praktisk å ha pasienten innlagt 1-2 dager for væskebehandling i forkant av en angiografi, men dette praktiseres forskjellig fra sykehus til sykehus.
Vi har nylig (status 2021) blitt informert om at noen sykehus/klinikker har tatt i bruk karbondioksid (CO2) som kontrastmiddel hos pasienter som ikke tåler vanlig jod-basert kontrastmiddel. Dette er faktisk en gammel metode som allerede var beskrevet i 1924. Av diverse tekniske årsaker har denne metoden gått litt i glemmeboken men vi ser i litteraturen at såkalt karbondioksid subtraksjonsangiografi (for å bruke et moderne uttrykk her) har fått fornyet interesse verden over og at flere klinikker etter hvert har innført dette tilbudet.
Konklusjonen er: om pasienten har svært dårlig nyrefunksjon eller ikke tåler jodholdig kontrast finnes det alternativer for å få utført en angiografi allikevel. I så fall må en sjekke om røntgen avdelingen tilsvarende det området hvor pasienten hører til har dette tilbudet. Om ikke må pasienten henvises til et annet sykehus hvor en har dette tilbudet.