NPWT FAQ | wounds

NPWT- FAQ

Hvilket medium skal en bruke? Kompress eller skum?

Hvis en bare hadde lagt en plastfilm over såret og koblet til en vakuum pumpe ville denne behandlingen ikke fungert. I noen tilfeller ville det faktisk fått katastrofale følger.

For å benytte seg av vakuum effekten trenger man et materiale som er i berøring med sårflaten. Dette materialet kan også kalles et medium. Materialer med noe grov struktur egner seg godt, for eksempel en skum eller en kompress som ikke er tettvevd.

De mest vanlige mediene for å fylle såret med er enten en kompress (impregnert med PHMB for antimikrobielle egenskaper), en hvit myk skum eller en svart/grønn skum. I tillegg finnes det skum impregnert med sølv for antibakteriell virkning som kan brukes for sår med økt bakteriell belastning. Husk imidlertid at en ikke kan legge vakuum over infiserte sår selv om en bruker skum med antibakteriell virkning!

Hvilket medium en bruker er avhengig av hvordan såret ser ut, om en har dype lommer eller blottlagte sene- eller benstrukturer osv. Nedenfor er en tabell som oppsummer noen av egenskapene hos de forskjellige materialene. Merk at ikke alle leverandører selger alle typer medium. Hvit skum selges for eksempel bare av KCI®-Acelity® mens samme firma ikke selger kompress medium.

Tabell 1 Egenskaper og indikasjoner for materialer som brukes i såret under NPWT

Figur 1 Forskjellige medium som kan legges i såret under vakuum behandling.

Til venstre: Kerlix® fra Kendall® (Covidien®) er det mest brukte kompress baserte medium for NPWT behandling. Den er impregnert med PHMB – dvs. at den har antibakterielle egenskaper.

I midten: KCI- V.A.C.® White Foam er mindre grov i strukturen enn den svarte svampen. Den er ferdig fuktet med sterilt vann. Den kan brukes som et beskyttende lag hvor en har blottlagte sener eller ben i bunnen av såret. Den er sterk og det gjør den lett å plassere og fjerne fra sårhuler eller underminerte områder.

Til høyre:Øverst: KCI®- V.A.C.®Granufoam® Svart .

Midten: Mölnlykke® Skum.

Nederst: V.A.C.®Granufoam® Silver (skum impregnert med sølv (mer lysegrå i farge))

I situasjoner hvor en ikke klarer å få en skum eller kompress inn i et hulrom kan en bruke et dren slik som vist her. Det er helt avgjørende at man har enten et medium eller et dren i alle områder ellers er det fare for infeksjon.

Figur 2: Alle hulrom og/eller kanaler må være drenert under bruk av vakuum behandling ellers kan en risikere en alvorlig infeksjon. Om det er kanaler hvor en ikke kommer til med kompress eller skum kan man bruke en drensslange. Husk at en ikke skal legge vakuum i fistler fra indre organer, fistler i nærheten av store blodkar og fistler i thorax regionen uten at en er spesialist på det området og kan følge nøye med pasienten under hele behandlingen!

Når trenger man et kontaktlag?

Med kontaktlag mener man noe som skiller kompressen eller skummet fra sårbunnen.

Når det er blottlagt sene eller blottlagt ben skal en alltid bruke et sårkontaktlag. Ellers vil det være fare for at en kan tørke ut senene eller benstrukturene noe som kan føre til alvorlig nekrose.

Om det er slik at en så vidt ser blottlagt ben eller sene (så lite at man knapt kan se det) er det ikke farlig å legge skum eller kompress rett på sårbunnen.

En bruker også et sårkontaktlag når en er i nærheten av sårbare strukturer. Dersom en for eksempel vet at et større blodkar er rett i nærheten er det lurt å beskytte bløtvevet med et sårkontaktlag.

Kontaktlaget kan ikke være helt tett. Ellers vil det samle seg væske under det som fører til infeksjon.

I enklere situasjoner kan en bruke en silikonnetting med hull (f.eks. Mepitel®) som kontaktlag. Men om det er store områder med blottlagt ben eller sene anbefaler vi bruk av KCI- V.A.C.® White Foam.

Ved bruk av de fleste kontaktlag vil granuleringsprosessen under dette være adskillig lavere men en har ikke noe valg. Hvitt skum gir derimot ofte god granulasjon.

Hvilket trykk skal en bruke?

Studier viser at vakuum behandling er effektivt ned til et trykk på cirka 40 mmHg. Høyere trykk gir noe bedre effekt men det er ikke slik at en dobling av trykk gir dobbelt så gode resultater. Vakuum behandling gir som regel lite ubehag men ved følsomme sår vil et høyere trykk gjerne gi litt mer smerter enn et lavere trykk.

Det mest optimale trykket ligger nok mellom 80-130 mmHg. Mange pumper er stilt inn med 80 mmHg som standard mens andre firmaer har 125 mmHg som standard trykk. Etter våre erfaringer utgjør det liten forskjell om en velger 80 mmHg eller 125 mmHg trykk.

Noen firmaer anbefaler at en bruker 80 mmHg trykk ved kompress som medium og 120-130 om en bruker skum som medium.

Om pasienten synes det er ubehagelig med vakuum bandasje går vi gjerne litt ned på trykket men sjelden lavere enn 60 mmHg.

Om en har en pasient med nedsatt sirkulasjon hvor en er nødt til å legge en vakuum bandasje som dekker 50% av cirkumfleksen eller mer av en fot eller legg anbefaler vi at en reduserer trykket noe, f.eks. ned til 60 mmHg.

Når en bruker vakuum på delhudtransplantat og hudlapper anbefaler flere firmaer noe lavere trykk, for eksempel 50-80 mmHg. Vi har rutinemessig brukt 80 mmHg ved delhudtransplantater med gode resultater.

Tabell 2 Anbefalte trykkinstillinger på vakuum pumpen avhengig av sårtype og sårmedium som er brukt.

Skal trykket være kontinuerlig eller intermitterende?

Ved kontinuerlig trykk suger pumpen med jevnt trykk hele tiden. Ved intermitterende trykk veksler pumpen mellom lavt og høyt trykk etter en bestemt syklus. På moderne pumper kan en velge mellom forskjellige sykluser.

Studier viser at intermitterende trykk gir noe bedre effekt enn kontinuerlig trykk. Vi ser at de fleste pumpene i Norge kjøres med kontinuerlig trykk slik at vi tror at intermitterende trykk er en noe undervurdert modalitet blant behandlere i Norge.

Om en kjører med kontinuerlig trykk ser en ofte etter et par uker at granulasjonsprosessen minker i hastighet. Senest da er det lurt å skifte til intermitterende trykk for å stimulere granulering mer.

Pasienter med følsomme sår vil imidlertid kunne kjenne litt mer ubehag når en behandler med intermitterende trykk. I slike tilfeller er det mer skånsomt å kjøre med kontinuerlig trykk.

De mest moderne pumpene har mildere former for variabelt trykk hvor trykket senkes mer langsomt ned og stiger sakte opp igjen slik at også pasienter med følsomme sår tolererer det godt.

I realiteten skiller vi mellom 3 modaliteter, kontinuerlig trykk, intermitterende trykk og variabelt trykk. "Ekte" intermitterende trykk er når suget stopper helt opp i en kort periode og så går trykket rett opp igjen etterpå. Variabelt trykk er den mildere varianten hvor trykket synker mer langsomt og stiger like langsomt slik at pasienten nærmest ikke merker det.

Figur 3 Fremstilling av hvordan de forskjellige typene trykkinstillinger på pumpen vil ser ut grafisk.

Skal jeg bruke gjennomskyll under pågående vakuum behandling?

For hver dag som vakuum bandasjen er på såret øker den bakterielle belastningen av såret. Bakteriene vil også etablere seg i skummen/kompressen over tid selv om de inneholder PHMB eller sølv. Dette er som regel ikke et problem så lenge en skifter regelmessig hver 3-4 dag.

I de siste årene er det utviklet pumper som kan skylle gjennom såret under pågående vakuum terapi. Merk at dette kun fungerer om en bruker skum i såret fordi den er mer porøs enn en kompress.

Studiene viser at mange sår vil granulere enda bedre og holde seg renere om en bruker regelmessig gjennomskyll under vakuum bandasjen. Det er imidlertid ingen klar enighet hva som er best, skal en ha gjennomskyll en gang daglig eller flere ganger daglig eller annenhver dag?

I gamle dager, før det fantes pumper for dette, stengte vi av pumpen, klemte av slangen og stakk en grov veneflon inn i svampen gjennom plastfilmen. Vi sprøytet inn saltvann eller antibakterielt skyllemiddel, dro ut veneflonen og lot væsken virke i ca. 20 minutt. Så koblet vi til pumpen, åpnet klemmene og pumpen sugde ut væsken. Så limte vi en liten plastbit over det lille hullet veneflonen hadde laget.

De mest moderne pumpene i dag lar en bestemme nøyaktig når, hvor ofte og med hvilken rytme gjennomskyllet skal foregå. En henger opp en infusjonspose med saltvann eller annet skyllemiddel ved siden av pumpen, stiller inn ønsket skyllefunskjon på pumpen og resten blir ordnet automatisk. Dette er det nærmeste til en fullautomatisk vaskemaskin for sår som vi kan komme i dag!

De fleste sår trenger ikke gjennomskyll mens NPWT foregår. Mer kompliserte sår, for eksempel kompliserte traume sår eller ortopediske sår kan forbedres vesentlig med regelmessig gjennomskyll. Ved store sår er det ofte behov for anestesi under sårskift og ved bruk av gjennomskyll kan en som regel strekke skifteintervallene litt slik at pasienten ikke trenger narkose så ofte.

Vi skal ikke legge NPWT på sår som ikke er ordentlig debridert men det vil alltid finnes grensetilfeller som ligger i midten av det en oppfatter som et perfekt sår for NPWT og et helt uegnet sår for denne behandling. I slike grensetilfeller vil NPWT med samtidig gjennomskyll kunne være aktuelt.

KCI er det firmaet som først har integrert muligheter for gjennomskyll i noen av sine pumper. Hos den forrige pumpe generasjonen het teknologien V. A.C® Instill. I den nyeste pumpe generasjonen heter det V.A.C.® VeraFlo™

Wounds AS har nylig testet den nyeste generasjon (V.A.C.® VeraFlo™) og vi var imponerte over hvor mange muligheter pumpen tilbyr. Teknologien fungerer knirkefritt. En stiller inn mengden væske en ønsker å skylle med og hvor lenge den får ligge i såret før pumpen suger væsken ut igjen. Denne vaskesyklusen gjør pumpen helt alene uten at en må passe på den hele tiden så lenge det henger en flaske eller pose med skyllevæske tilkoblet og så lenge oppsamlings tanken ikke er full.

Oss bekjent er KCI®- Acelity® den eneste leverandøren i Norge som har pumper med mulighet for automatisk gjennomskyll.

Figur 4 Mulighet for gjennomskyll under pågående vakuum behandling med KCI®- Acelity® V.A.C.®Instill og V.A.C. VeraFlo™ teknologi. Klikk på bildene nedenfor for å komme til en pdf link for produsentens brosjyre for hvert system.

Hvor ofte skal vakuum bandasjen skiftes?

I utgangspunktet er det standard å skifte vakuum bandasjen hver 3. dag. Men om såret lukter noe og en mistenker økt bakteriell belastning, må en skifte oftere til såret er mer under kontroll. Husk at en ikke skal legge vakuum på infiserte sår. Om det er puss i såret kan en ikke legge på NPWT samme dag! Da må man først forberede såret i noen dager med revisjon og daglig skyll til det er blitt renere.

Som en tommelfingerregel kan en si at dersom såret har såpass høy bakteriell belastning at en må skifte daglig burde en ikke bruke NPWT.

Ved veldig rene sår har vi av og til strukket skiftefrekvensen til 7 dager. Dette gjelder da sår som ikke inneholder nekrose, lukter lite og har fint granulasjonsvev.

Det er vår teori at granulasjonsprosessen avtar noe om en skifter sjeldnere enn hver 3 dag. Hvorfor det er slik vet vi ikke. Med andre ord, om en bruker en lav skiftefrekvens for eksempel 1 x ukentlig vil såret gro langsommere enn om en skifter hver 3. dag.

Vi velger likevel av og til en lav skiftefrekvens dersom det er upraktisk for pasienten å komme oftere til sårskift. Vi strekker også skiftefrekvensen litt om pasienten har mye smerter under sårskiftet slik at det må foregå for eksempel i narkose. Det hender at vi har pasienter som må i narkose opptil 10 ganger mens NPWT behandlingen pågår og da skifter vi litt sjeldnere, f.eks. hver 4. eller 5. dag.

Det lukter hver gang jeg skifter en vakuum bandasje, er det normalt?

I de fleste tilfeller vil en kjenne en ganske karakteristisk lukt når en åpner en vakuum bandasjen. Noen synes at lukten minner litt om reker. Dette er den normale "vakuum-lukten" og det skyldes nedbrytning av nitrat stoffer i sårvæsken. Etter hvert som en har skiftet flere vakuum bandasjer vil en raskt gjenkjenne denne typiske lukten.

Noe annet er det hvis det lukter mer "råte" fra såret. Det kan tyde på at det har vært økt luftlekkasje i bandasjen og at bakteriene har kost seg under plastfilmen som i et drivhus. Om det ikke er tegn til infeksjon og ikke nekrose som må revideres kan en legge kompresser dynket med antibakterielle løsninger (Prontosan®, Microdacyn®60 eller Optima ph4 Hudvask ) i cirka 20 minutter i såret og legge på ny NPWT etterpå.

Om det lukter ille ved bandasjeskift og huden rundt såret er rød og inflammert må en ta en pause fra vakuum behandling!

Kan en bruke kompresjonsbehandling over vakuum bandasjen?

Absolutt! Om pasienten har en tilstand som krever kompresjonsbehandling skal dette brukes over vakuum bandasjen! Kompresjonsstrømper egner seg ikke godt her. Mens vakuum behandling foregår trengs det kompresjonsbind, evtl. borrelås kompresjonsbandasjer (se også kapittelet om kompresjonsbehandling). OBS! Ikke legg kompresjonsbind over slanger, da blir det trykksår på huden. Slangene skal ligge på utsiden av kompresjonsbandasjen og kan evtuelt festes ekstra med fikseringstape.

Hvor lenge kan vakuumpumpen vær avslått før bandasjen må skiftes?

Som en tommelfingerregel skal vakuum bandasjen skiftes hvis pumpen har vært avslått mer enn 2 timer. Grunnen til dette er at plastfilmen over såret oppfører seg som et drivhus om pumpen ikke suger og da kan en få høye konsentrasjoner av bakterier innen få timer. Dette kan føre til en alvorlig infeksjon. Det hender at vi strekker den absolutte fristen for når bandasjen må byttes ved avslått pumpe til cirka 4 timer, men det skjer kun i helt utvalgte tilfeller hvor det dreier seg om et veldig rent og overfladisk sår.

Hos pasienter med diabetiske fotsår, dype sår og sår med noe nekrose er det ingen mulighet for unntak fra 2 timers regelen! Hvis du ikke har særskilt mye erfaring med vakuum behandling følg alltid 2 timers regelen!

Vi har flere eksempler på pasienter som har fått sepsis (blodforgiftning) fordi ingen observerte at pumpen var slått av over natten for eksempel.

Vakuum behandling er trygt så lenge bandasjen er tett og pumpen fungerer, men om pumpen er slått av eller slangen er tett kan den i verste fall være et dødelig instrument.

Om en ikke vet hvor lenge pumpen har vært slått av er en nødt til å skifte vakuum bandasjen, det er en regel uten unntak.

Pasienten og pleiepersonalet må instrueres om å sjekke pumpen flere ganger daglig for å forsikre seg om at den fungerer som den skal.

Pumper med oppladbart batteri skal være koblet til lading når pasienten ikke er oppe og går og den skal alltid være koblet til lading om natten. Stort sett alle pumper har moderne litium batterier som tåler lading selv om batteriet er bare halvfullt.

Gjennomskyll under pågående vakuum behandling?

For hver dag som vakuum bandasjen pågår øker den bakterielle belastningen av såret. Bakteriene vil også etablere seg i svampen over tid. Dette er som regel ikke et problem så lenge en skifter regelmessig hver 3-4 dag.

Vi har imidlertid sett at de fleste sår granulerer enda et hakk raskere om en skyller gjennom svampen mens bandasjen er på.

I gamle dager før det fantes egnede pumper for dette stengte vi av pumpen, klemte av slangen og stakk en grov veneflon inn i svampen gjennom plastfilmen. Vi sprøytet inn saltvann eller antibakterielt skyllemiddel, dro ut veneflonen og lot væsken virke i ca. 20 minutt. Så koblet vi til pumpen, åpnet klemmene og pumpen sugde ut væsken. Så limte vi en liten plastbit over det lille hullet veneflonen hadde laget.

De fleste sår trenger ikke gjennomskyll mens NPWT foregår. Mer kompliserte sår, for eksempel sår etter større traumer eller ortopediske sår kan forbedres vesentlig med regelmessig gjennomskyll. Ved store sår er det ofte behov for anestesi under sårskift og ved bruk av gjennomskyll kan en som regel strekke skifteintervallene litt slik at pasienten ikke trenger narkose så ofte.

En skal ikke legge NPWT på sår som ikke er ordentlig debridert men det vil alltid finnes grensetilfeller som ligger mellom det man oppfatter som et perfekt sår for NPWT og et helt uegnet sår for denne behandlingen. I slike grensetilfeller vil NPWT med samtidig gjennomskyll kunne være aktuelt.

KCI er det firma som først integrerte muligheten for gjennomskyll i noen av pumpene sine. Hos den forrige generasjonen av pumper het teknologien V. A.C® Instill. I den nyeste generasjonen av pumper heter det V.A.C.® VeraFlo™

Vi i Wounds AS har nylig testet den nyeste generasjonen og vi var imponert over hvor mange muligheter pumpen tilbyr. Teknologien fungerer knirkefritt. En stiller inn mengden væske en ønsker å skylle med og hvor lenge den får ligge i såret før pumpen suger væsken ut igjen. Denne vaskesyklusen gjør pumpen helt alene uten at en må passe på. Det eneste en må se etter er at det henger en flaske eller pose med skyllevæske tilkoblet og at oppsamlings tanken ikke er full.

Dette er det nærmeste til en fullautomatisk vaskemaskin for sår som en kan komme i dag!

Figur 5 Mulighet for gjennomskyll under pågående vakuum behandling med KCI®- Acelity V.A.C.®Instill og V.A.C. VeraFlo™ teknologi. Klikk på PDF linken nedenfor for produsentens brosjyre for hvert system.

V.A.C Instill

V.A.C. VeraFlo™

Om en ikke har mistanke om noe bakterielt problem i såret er det tilstrekkelig å skylle vakuum bandasjen med saltvann. I situasjoner med diabetiske sår, dype sår, sår med økt lukt, sår over kontaminerte ortopediske implantater eller andre kontaminerte sår, vil en oftest velge en antibakteriell løsning.

Frem til nå er det mest dokumentasjon om bruk av PHMB holdig skylleløsning (Prontosan®) under samtidig vakuum behandling. Det er på ingen måte omfattende dokumentasjon på dette, men det finnes noen kasuistikker hvor en for eksempel har klart å redde en infisert hofteprotese ved hjelp av V. A.C. VeraFlo under regelmessig gjennomskyll med Prontosan®.

En forventer også at super-oksidert vann (for eksempel Microdacyn®60) vil ha gode antibakterielle egenskaper i en vakuum bandasje. I helt kritiske tilfeller har en også brukt antibiotikaholdig skyllevæske som gjennomskyll under vakuum behandling. Husk at antibiotika ikke skal brukes rutinemessig på denne måten pga resistensutvikling.

Er vakuum bandasjering alltid en steril prosedyre?

Ved kroniske sår trenger et NPWT skift ikke foregå sterilt. Imidlertid skal en jobbe renslig. Ikke berør skum eller kompress som skal legges i såret uten rene (ikke sterile) hansker. Om en nettopp har renset såret og forberedt det til ny NPWT bandasje har en kontaminert hanskene sine slik at en skal bytte til nye hansker før en klipper til skum/kompress. Saksen som brukes til dette formålet skal også være ren. Den skal ikke ha vært brukt til å behandle andre pasienter med uten at den er blitt sterilisert!

Når NPWT brukes over rene kirurgiske sår (NPWT i abdomen) eller over ortopediske implantater, benbrudd osv. må en arbeide sterilt! Det vil si bruk sterile hansker, munnbind og hette når du skifter vakuum bandasje på disse sårene.

Hva med MR undersøkelse eller hyperbarbehandling, er det noen spesielle forholdsregler for pasienter med NPWT bandasjer?

Figur 6 Bilde av MR maskin til venstre og behandlingsrom med ettkammer trykktanker til høyre.

MR undersøkelse

Dersom pasienten skal til en MR undersøkelse kan pumpen ikke tas med i MR Laben! Pumpen inneholder metalldeler og på grunn av det sterke magnetiske feltet fra MR maskinen kan vakuumpumpen ikke være i nærheten av den. En MR undersøkelse med forberedelse tar oftest kun ca. 30-60 minutter så det går greit for pumpen å være frakoblet pasienten i den tiden uten at bandasjen må skiftes etterpå. Klem av slangene først, koble så fra pumpen. Vakuumbandasjen kan bli liggende på såret mens MR undersøkelsen pågår.

Hyperbar oksygen behandling (HBO)

Vakuum Pumpen kan ikke tas med inn i trykkammeret fordi den utgjør en eksplosjonsrisiko pga. den høye oksygen konsentrasjonen i trykkammeret. Som regel kan selve vakuum bandasjen bli liggende på såret mens HBO behandling foregår. Eneste unntaket er hvis en har brukt noe i vakuum bandasjen som ikke regnes som trygt for bruk under HBO behandling.

Flere kontaktlag inneholder for eksempel parafin/petrolatum og disse er forbudt i trykkammer fordi de utgjør en brannrisiko (selv om risikoen for det er liten). I så fall må vakuum bandasjen fjernes før pasienten går i trykkammeret og legges på igjen etterpå.

Det anbefales heller ikke bruk av sølvholdige bandasjer i trykkammer. Så vidt vi har forstått utgjør disse ikke en brannrisiko men sølvet blir kjemisk forandret når den kommer i kontakt med oksygen under trykk og forvandler seg til sølvoksid. En tror ikke at det er farlig men det vil gjør sølvbandasjen uvirksom.

Når en kobler pumpen fra slangene setter en på en slangeklemme eller annen låsemekanisme. Når det gjelder HBO behandling anbefales det at en ikke stenger slangene men at en taper en kompress rundt enden av de åpne slangene slik at de er ventilert.