Risikoinndeling av Pasienter

Oppdatert 28.04.2026

Risikoinndeling av pasienter som er utsatt for å få trykksår

Innhold:

1. Risikofaktorer for utvikling av trykkskader

2. Forenklet skåringsverktøy (Trygg pleie skårings verktøy)

Det er mange faktorer som predisponerer for trykksår. Det er kanskje enklest å definere de pasientene som er i høyrisikogruppen og de som ikke har noe risiko i det hele tatt. Men mange av oss sliter litt mer med å definere dem som har middels risiko for å få trykksår. Om en er i tvil justerer en pasienten opp en risiko gruppe. Det betyr, om en er usikker på om pasienten er i middels- eller høyrisikogruppen, velger man den gruppen som gir pasienten mest beskyttelse, det vil si høyrisikogruppen.

De som oftest er i høy risiko gruppen er følgende pasienter:

Pasienter med nedsatt mobilitet som ikke kan bytte stilling selv

Pasienter med lammelser

Pasienter med nerveskade av forskjellige årsaker som ikke kjenner trykksmerter. Dette gjelder også pasienter med diabetesrelatert nevropati i føttene!

Pasienter som har gjennomgått stor kirurgi som gjør at de ligger immobilisert i lengre tid

Pasienter som ligger intubert i lengre tid (intensiv avdeling)

Pasienter som har hatt trykksår tidligere

Pasienter med underernæring/dehydrering

Pasienter med betydelig overvekt

Hoftebrudd hos eldre (eller andre større brudd hos eldre)

Pasienter med hjertesvikt, nyresvikt og anemi

Pasienter med kognitiv svikt pga. psykisk sykdom eller demens

Pasienter med inkontinens

Pasienter med mørk hud (vanskeligere å se røde områder på mørk hud)

Pasienter med kortison skadet hud

Pasienter med nedsatt sirkulasjon

Like store risikofaktorer er helsearbeider relatert:

Manglende årvåkenhet

Manglende kunnskap

Svikt i kommunikasjon

Mangel på utstyr

Feil bruk av utstyr

Forsinkelser i iverksetting av tiltak

Mangel på engasjement fra ledere, fagfolk og helsemyndigheter

Noen ganger er det opplagt at pasienten har en høy risiko for trykksår; andre ganger er det mer utfordrende å finne risikofaktorene. Det finnes derfor forskjellige verktøy som kan hjelpe en med denne oppgaven. Det første og sannsynligvis mest kjente risiko skåringsverktøyet ble utarbeidet av Norton i 1962. Det ble opprinnelig brukt til identifikasjon av pasienter med risiko for trykksårutvikling hos beboere ved sykehjem.

Siden den gang er det blitt utarbeidet utallige skåringverktøy og kartleggingskjemaer. Noen av de mest kjente er Grosnells fra 1973 og Waterlow fra 1985 som anvendes mye i Storbritannia. Et annet kjent kartleggingsskjema er Braden fra 1987, som er utbredt i USA. Mengden av skjemaer og skåringsverktøy viser at det optimale ennå ikke er utviklet. De fleste skjemaene er inndelt i grader etter pasientenes risiko, og det blir gitt poeng i forhold til parametere som disponerer for trykksår. OBS! Uansett hvilket verktøy som brukes, er den kliniske vurderingen minst like viktig!

Risikofaktorer

Bilde 1. Denne PDF gir en god oversikt over risikovurdering og følgende tiltak. Trykk på bildet for å komme til pdf filen. Copyright: Sårakademiet- Ingebjørg Irgens, Unn Svarverud og Hanna Haugland.

Forenklet risikovurdering

Forenklet risikovurderings skjema

På mange avdelinger i Norge brukes det i dag enkle skjema for å fange opp hvilke pasienter som har forhøyet risiko for trykksår. Det anbefales at en slik vurdering skal skje senest innen 4 timer fra innkomst. Det enkle skåringsverktøyet vist nedenfor ble introdusert gjennom 24/7 " I trygge hender"-kampanjen. Vi er absolutt tilhengere av et slikt veldig forenklet verktøy fordi da er det realistisk at vi kan forvente at alle skal kunne gjennomføre det, uansett hvor travelt vi har det.

Tabell 1 Enkelt evalueringsskjema som brukes i forbindelse med "Trygg pleie screening" som blir utført på mange norske sykehus.

Hvis det er JA på et eller flere av spørsmålene er pasienten i risikogruppen og spesifikke tiltak må igangsettes.

Et slikt enkelt evalueringsskjema har den fordelen at det er lett å huske og at det er såpass enkelt å bruke og ikke er tidkrevende. Ulempen med det er at det ikke skiller om pasienten er i lav eller høy risiko for å utvikle trykksår. Men for mange avdelinger kan det være tilstrekkelig med et enkelt verktøy som dette. På avdelinger hvor en oftere har med trykksårutsatte pasienter å gjøre, anbefaler vi i Wounds Norge at en bruker et mer differensiert verktøy i tillegg. Det vil hjelpe til med en mer individuell vurdering av hvilke avlastningsmidler en skal bruke. Fortsatt er Norton-skalaen (Tabell 2) et mye brukt verktøy, men andre vil anbefale Braden-skalaen (Tabell 3) eller Waterlow-skalaen. Det er litt smak og behag og avhengig av hvilken avdeling en jobber på. I de siste årene har det engelske PURPOSE-T-verktøyet fått økende popularitet.

Norton skala

Norton-skalaen: Et klassisk verktøy for vurdering av risiko for trykkskader

Norton-skalaen er et av de tidligste og mest anerkjente verktøyene for vurdering av risiko for utvikling av trykkskader. Den ble utviklet i 1962 av Doreen Norton og kolleger ved St Thomas’ Hospital i London, og representerte et viktig fremskritt i den systematiske vurderingen av pasienter med risiko for trykkskade. Til tross for sin alder er Norton-skalaen fortsatt i bruk i mange helsetjenester og har hatt stor innflytelse på utviklingen av senere risikovurderingsverktøy.

Skalaen er basert på vurdering av fem sentrale områder: allmenntilstand, mental tilstand, aktivitet, mobilitet og inkontinens. Hvert av disse områdene skåres fra 1 til 4, der lavere skår indikerer større grad av svikt. De enkelte skårene summeres til en totalskår som varierer fra 5 til 20. Lav totalskår tilsvarer høyere risiko for utvikling av trykkskade, og vanlige grenseverdier identifiserer pasienter i risiko når skåren er under et gitt nivå, ofte 14 eller lavere.

En av de viktigste styrkene ved Norton-skalaen er dens enkelhet. Den er rask å gjennomføre, krever lite opplæring og gir et tydelig numerisk resultat som lett kan kommuniseres mellom helsepersonell. Denne brukervennligheten har bidratt til utbredt anvendelse og lang levetid i klinisk praksis. I tillegg fremmer skalaen en strukturert vurdering av sentrale pasientrelaterte faktorer, noe som bidrar til å standardisere risikovurderingen på tvers av ulike behandlingsnivåer.

Samtidig er enkelheten også en av skalaens begrensninger. Verktøyet inkluderer relativt få risikofaktorer og tar ikke høyde for flere forhold som i dag er kjent å være viktige for utvikling av trykkskader, som ernæringsstatus, vevsperfusjon eller bruk av medisinsk utstyr. Videre kan bruk av en samlet numerisk skår føre til en overavhengighet av terskelverdier, noe som kan resultere i både under- og overvurdering av risiko hos den enkelte pasient.

Tabell 2 Modifisert Norton skala

Braden-skalaen: Et mye brukt verktøy for vurdering av risiko for trykkskader

Braden-skalaen er et av de mest brukte verktøyene for vurdering av risiko for utvikling av trykkskader i klinisk praksis. Den ble utviklet i 1987 av Barbara Braden og Nancy Bergstrom i USA, med mål om å gi en mer helhetlig og kunnskapsbasert tilnærming enn tidligere verktøy som Norton-skalaen. Siden introduksjonen har skalaen blitt omfattende validert og tatt i bruk internasjonalt i en rekke ulike helsetjenester.

Braden-skalaen vurderer seks sentrale områder som bidrar til risiko for trykkskader: sensorisk persepsjon, fuktighet, aktivitet, mobilitet, ernæring samt friksjon og skjærkrefter. Hvert område skåres fra 1 til 4, med unntak av friksjon og skjær, som skåres fra 1 til 3. De enkelte skårene summeres til en totalskår som varierer fra 6 til 23, hvor lavere skår indikerer høyere risiko. Vanlige terskelverdier klassifiserer pasienter som lav, moderat, høy eller svært høy risiko, og bidrar til å identifisere hvem som trenger forebyggende tiltak.

En av hovedstyrkene ved Braden-skalaen er dens bredere omfang sammenlignet med tidligere verktøy. Ved å inkludere faktorer som ernæring og fuktighet, reflekterer den en mer nyansert forståelse av mekanismene bak utvikling av trykkskader. Skalaen er relativt enkel å bruke, samtidig som den gir mer klinisk informasjon enn enklere verktøy. Denne balansen mellom brukervennlighet og faglig dybde har bidratt til dens utbredelse og langvarige anvendelse.

I tillegg har Braden-skalaen vært gjenstand for omfattende forskning og vist rimelig god prediktiv validitet på tvers av ulike pasientgrupper, inkludert i akuttmedisin, langtidspleie og kommunehelsetjenesten. Den strukturerte oppbygningen gjør det også lettere å kommunisere vurderinger mellom helsepersonell, og den egner seg godt til dokumentasjon, kvalitetsarbeid og forskning.

Samtidig har Braden-skalaen også begrensninger. Som andre numeriske verktøy baserer den seg på en summering av skårer fra ulike områder, noe som kan skjule viktige kliniske nyanser. Pasienter med svært ulike risikoprofiler kan ende opp med samme totalskår, noe som kan føre til uhensiktsmessig standardisering av tiltak. Videre tar skalaen ikke eksplisitt høyde for enkelte faktorer som i dag anses som viktige, som bruk av medisinsk utstyr eller detaljerte hudvurderinger. Dette innebærer en risiko for at klinikere legger for stor vekt på totalskåren fremfor å integrere klinisk skjønn i vurderingen.

Braden skala

Tabell 3 En kortversjon av Braden skalaen

Video 1. En innføring i bruk av Braden skala (engelsk språk). Copyright: SCIRE/YouTube

PURPOSE-T verktøyet

De siste årene har det kommet flere nye verktøy for risikovurdering av trykkskader, og et av de mest omtalte i Storbritannia er PURPOSE-T (Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool).

PURPOSE-T er i stor grad en «britiskutviklet» videreutvikling innen risikovurdering av trykkskader og er i økende grad implementert i klinisk praksis i NHS, hvor det i mange tilfeller erstatter eldre verktøy. Det ble utviklet ved University of Leeds, og den nyeste versjonen (versjon 2) ble publisert og validert i 2018.

Verktøyet følger en tredelt prosess. Den innledende screeningsfasen gjør det mulig for klinikere raskt å identifisere pasienter som ikke er i risiko og bidrar dermed til å redusere unødvendig arbeidsbelastning. Pasienter som ikke ekskluderes går videre til en fullstendig vurdering, som omfatter en rekke kunnskapsbaserte risikofaktorer, inkludert mobilitet, hudstatus, perfusjon, sensorisk persepsjon, fuktighet, ernæring og bruk av medisinsk utstyr. Det er særlig viktig at PURPOSE-T integrerer hudvurdering direkte i risikovurderingen, slik at tidlige tegn på trykkskade eller eksisterende sår fanges opp.

I stedet for å gi en numerisk skår, benytter PURPOSE-T en beslutningsbasert tilnærming som kategoriserer pasienter i grupper som «ikke i risiko», «i risiko» eller «har eksisterende trykkskade eller arr». Denne modellen oppmuntrer til bruk av strukturert klinisk skjønn fremfor å basere seg på faste grenseverdier. Resultatet er bedre grunnlag for individuell tilpasning av tiltak og redusert risiko for falsk trygghet, som kan oppstå ved lave skårer i tradisjonelle systemer.

En av de viktigste styrkene ved PURPOSE-T er vektleggingen av klinisk resonnering. Verktøyet er utviklet for å støtte, ikke erstatte, faglig vurdering, og gir rom for å ta hensyn til den samlede kliniske situasjonen. Ved å tydelig skille mellom primær og sekundær forebygging legger det også til rette for klarere behandlingsforløp og mer hensiktsmessig bruk av forebyggende og terapeutiske tiltak.

Sammenlignet med tradisjonelle verktøy som Braden-, Norton- eller Waterlow-skalaene representerer PURPOSE-T et skifte fra skårbasert risikostratifisering til en mer helhetlig og beslutningsorientert modell. Selv om dette kan kreve en tilvenningsperiode for klinikere som er vant til numeriske skåringssystemer, gir det betydelige fordeler når det gjelder klinisk relevans, pasientsikkerhet og samsvar med moderne kunnskapsbasert praksis.

Purpose-T verktøyet

Bilde 2. Første del av PURPOSE-T-skjemaet ser slik ut. Hvis du vil lese mer om dette verktøyet, kan du klikke på bildet for å komme til en PDF-fil som forklarer nærmere hvordan verktøyet brukes. Det er foreløpig ikke oversatt til norsk.

Video 1. Webinar opptak av en grundig diskusjon av Purpose- T verktøyet som ble holdt i regi av den engelse Society of Tissue Viability.

Referanser

Doreen Norton, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. London: National Corporation for the Care of Old People; 1962.
Barbara Braden, Nancy Bergstrom. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation Nursing. 1987;12(1):8–12.
Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research. 1987;36(4):205–210.
Coleman S, Nixon J, Keen J, et al. A new pressure ulcer conceptual framework. Journal of Advanced Nursing. 2014;70(10):2222–2234.
Coleman S, Smith IL, Nixon J, et al. Pressure ulcer risk assessment using PURPOSE-T: a validation study. Journal of Advanced Nursing. 2018;74(2):407–418.
University of Leeds. PURPOSE-T User Manual (Version 2). Leeds: Leeds Institute of Clinical Trials Research; 2014.
National Institute for Health Research (NIHR). Pressure Ulcer Programme of Research (PURPOSE). UK; 2010–2018.
National Wound Care Strategy Programme. Pressure ulcer recommendations and pathways. NHS England; 2020–ongoing.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pressure ulcers: prevention and management (CG179). London: NICE; 2014 (updated guidance available online).
NHS Improvement. Pressure ulcer prevention: aSSKINg framework. NHS; various local and national publications.
Wounds UK. Best practice statements: pressure ulcer prevention and aSSKINg framework. London: Wounds UK; various editions.