Utredning Diabetiske Fotsår

Utredning av diabetiske fotsår

Definisjon

Hva er egentlig et diabetisk fotsår?

For å kunne være definert som et diabetisk fotsår må det foreligge minst 3 aspekter:

1. Pasienten må ha en form for diabetes, enten type 1 eller type 2

2. Såret må være i høyde med anklene eller lenger nede på foten

3. Pasienten må ha enten nedsatt sensibilitet eller nedsatt blodsirkulasjon eller en kombinasjon av begge

Om en pasient med diabetes har et sår midt på leggen, defineres det IKKE som et diabetisk fotsår. Om en pasient med diabetes har et sår på foten men har helt normal følelse og utmerket blodsirkulasjon er det strengt sett heller ikke et diabetes fotsår. Imidlertid er det slik at de aller fleste pasienter med diabetes som har fotsår, enten har nedsatt følelse eller nedsatt sirkulasjon.

Diabetiske fotsår innehar noen aspekter av de andre hovedgruppene av sår. De er ofte utløst av trykk som ved trykksår, det er ofte nedsatt sirkulasjon som ved arterielle sår og sårene trenger ofte kompresjonsbehandling som ved venøse sår. En kan egentlig si at et diabetisk fotsår er "kongen av alle sår".

Figur 1 Diabetiske fotsår innebærer ofte elementer av trykksår og arterielle sår. Ofte behøver diabetiske fotsår kompresjon slik som venøse sår. En må derfor ha bred kunnskap om sårbehandling for å kunne gi optimal behandling til denne pasientgruppen. Et diabetisk fotsår omtales av og til som kongen av sår siden det innbefatter mange aspekter av andre sårtyper. Øverst til venstre: trykksår på setet. Øverst til høyre: arterielt sår. Nederst til venstre: venøst leggsår.

Utredning

Når en undersøker et nytt diabetisk fotsår, er det obligatorisk å spørre visse spørsmål. Listen nedenfor med spørsmål bør besvares av alle behandlere som har med pasientens fot å gjøre, det er altså ikke bare en oppgave for spesialisthelsetjenesten. Disse opplysningene bør finnes allerede i henvisningsbrevet men ofte er henvisningene mangelfulle.

Anamnese

Hvordan oppstod såret? (Ofte kan pasienten ikke si nøyaktig hvordan eller når såret oppstod men vi må prøve å finne en forklaring. I de fleste tilfeller er det gnag/trykk fra skotøy).

Hvor lenge har såret vart? (Meget viktig opplysning. Om en for eksempel har et sår som er > 6 uker gammelt og hvor en kjenner kontakt med ben må en utrede for osteomyelitt).

Har pasienten hatt sår før? På samme sted?

Er såret smertefullt? Eventuelt hva slags smertestillende behandling bruker pasienten?

Hvem har behandlet såret hittil?

Hvordan er såret behandlet til nå? (Hvilke bandasjer/kremer/avlasting).

Hvordan har en prøvd å avlaste såret?

Er det gitt antibiotika behandling?

Generell klinisk utredning

Hvordan er blodsukkeret til pasienten regulert? (HbA1c verdien)

Hvordan er blodsirkulasjonen? (Ta ankel-arm indeks eller tåtrykkmåling)

Hvordan er sensibiliteten? (Ta monofilament test)

Har pasienten feilstillinger i foten som predisponerer for sårdannelse?

Kan jeg behandle såret selv eller må jeg henvise pasienten videre? Om jeg henviser pasienten videre hvor mye haster det?

Trenger pasienten vurdering av karkirurg?

Trenger pasienten henvisning til ortopedisk verksted?

Undersøkelse av såret

Debridering og sondering

Før en kan gjøre en god undersøkelse av såret må det først rengjøres så godt det lar seg gjøre. Nesten alle diabetiske fotsår trenger sårrevisjon, ofte gjentatte ganger (med flere dagers mellomrom). Nesten alltid bruker vi skarp revisjon med enten ringcurette eller kniv. Bruk av autolytisk debridement av såret med ikke permeable bandasjer (for eksempel duoderm) er kontraindisert ved diabetiske fotsår på grunn av infeksjonsfare!

Figur 2 Nyttige redskaper til debridering: pinsett med fint grep, spiss saks, skalpell og ringcurette.

Vi får ofte spørsmål fra sykepleiere i primærhelsetjenesten eller fotterapeuter om hvor mye de har lov til å revidere i et sår. Det er ikke så enkelt å svare på dette. Det er blant annet avhengig av kunnskapsnivået til den enkelte sykepleier/fotterapeut. I utgangspunktet mener vi at diabetiske fotsår skal revideres på spesialist nivå. Men det krever at pasienten kommer tidsnok til en spesialistpoliklinikk. Dessverre er det store lokale forskjeller vedrørende sårbehandlingstilbudet til pasienter med diabetes. Noen steder kan ventetiden være flere uker (helt uakseptabelt mener vi i Wounds AS).

Om pasienten har et sår med nekrose som trenger revisjon, men pasienten ikke får time på sårpoliklinikk i nær fremtid, mener vi at det er forsvarlig at sårrevisjonen starter i primærhelsetjenesten dersom en har tilstrekkelig kompetanse. Det er viktig å dokumentere med fotografier av såret før og etter sårrevisjoner.

Vi har bare gode erfaringer med at sykepleiere i kommunen/fotterapeuter reviderer sår. Vi har ikke sett et eneste eksempel hittil på at noen i primærhelsetjenesten har vært for aggressive med debridering. Vi ser heller det motsatte, altså at behandlerne er for forsiktige og ikke debriderer grundig nok.

Figur 3 For å kunne vurdere såret ordentlig , men også for å fremme tilheling, er det veldig viktig å skjære bort den tykke hyperkeratotiske huden rundt såret.

Mange pasienter som har fått trykksår på foten har en sensorisk nevropati som gjør at de ikke opplever det som smertefullt når vi reviderer såret. Om pasienten har smerter i såret kan en legge Emla krem i såret og la det virke i ca 30 minutt før en reviderer. Eventuelt trenger pasienten også perorale smertestillende 1 time før behandlingene. Se også kapittelet "meny"-"nyttig"-"smertebehandling".

OBS! Om det foreligger helt tørre svarte nekroser og en mener at hovedårsaken til sårutviklingen er nedsatt blodsirkulasjon bør en oftest la være å revidere såret inntil pasienten er utredet og behandlet av karkirurg.

Figur 4 Her foreligger det et tørt gangren. Pasienten har diabetes men har meget dårlig blodsirkulasjon. Det viktigste her er å henvise pasienten til en karkirurgisk vurdering som hastesak. Så lenge det ikke foreligger infeksjonstegn skal en vente med debridering inntil blodsirkulasjon er forbedret.

Etter at såret er rengjort må det sonderes. Her kan man bruke en knoppsonde av metall eller plast, eller en veneflon (uten nålespiss!). Om en kjenner blottlagt ben under såret må en mistenke osteomyelitt inntil det motsatte er bevist. På engelsk kalles dette "Probe-to-Bone Test". OBS! Om en kjenner ben med sonden/proben betyr det ikke at pasienten har en osteomyelitt, det betyr imidlertid at pasienten skal henvises til røntgen eller MR for å utelukke en ben infeksjon.

Figur 4 Ulike hjelpemidler til sondering av sår A) Det finnes egne prober til sondering av sår som har et centimeter mål for å måle dybden B) En knoppsonde er også godt egnet til å undersøke såret. Dette er som regel flergangsutstyr og må steriliseres mellom hver pasient C) En perifer venekanyle (PVK) er også godt egnet til å sondere et sår, men husk å ta ut nålen først og bruk kun selve plastrøret til å sondere med.

Figur 5 Her brukes det en flergangs knoppsonde til sondering av såret. Den må steriliseres etter bruk.

Er det tegn til infeksjon?

Som sårbehandlere må vi alltid være på vakt for tegn til infeksjon. Dette gjelder spesielt diabetiske fotsår fordi infeksjonen ikke alltid er så lett synlig ved første blikk. Hos pasienter med diabetes kan alle vanlige tegn til infeksjon som rubor (rødme), calor (varme) eller dolor (smerte) være fraværende! Noen ganger kan en dårlig lukt fra såret være eneste tegn på infeksjon. Andre ganger ser en bare litt puss og en kan bli lurt til å tro at situasjonen er fredelig.

Om det foreligger tegn til infeksjon skal pasienten henvises til en sårpoliklinikk eller kirurgisk poliklinikk som øyeblikkelig hjelp. Det er lokale forskjeller fra sted til sted på hvordan tilbudet er organisert på spesialistnivå. Det skal ikke sendes en vanlig henvisning, her må en ringe til sykehuset og sørge for at pasienten blir vurdert der samme dag!

Ved infeksjoner i diabetiske fotsår har en lavere terskel for å begynne med antibiotika enn ved andre typer sår. Oppstart av antibiotika behandling er en lege oppgave og skal helst foregå på spesialist nivå. Det vil si: om du er fastlege og det kommer inn en pasient med et diabetisk fotsår og du mistenker infeksjon, ikke begynn med antibiotika men henvis pasienten som øyeblikkelig hjelp til sykehus

Det skal alltid tas bakterieprøver fra renset sårbunn (se også hvordan en skal ta en bakterieprøve under "Meny"-"Praktiske ferdigheter"-"Mikrobiologi prøver"). Nedenfor er en link til de siste anbefalingene fra helsedirektoratet for diabetiske fotsårinfeksjoner. Vi anbefaler at en konfererer med en infeksjonsmedisiner om en er usikker på valg av antibiotika. På mange avdelinger er det også rutine at en konfererer med infeksjonsmedisiner når resistensbestemmelsen foreligger. Utfordringen er nemlig at det ofte finnes flere bakterier i et diabetes fotsår og det kan være utfordrende å velge en type antibiotika som dekker de fleste relevante bakterier.

Figur 6 Klikk på bildet ovenfor for å komme til helsedirektoratets antibiotika veileder for behandling av infiserte diabetiske fotsår.

Bruk av topikal antibiotika i såret er kontraindisert pga høy fare for utvikling av resistente bakterier. Lokal bruk av for eksempel fucidinsalve i såret er altså ikke tillatt men brukes dessverre fortsatt enkelte steder. Det finnes gode alternativer til lokalt virkende antibiotika, f.eks sølvholdige bandasjer og jod eller eddik baserte produkter. Det finnes ingen god grunn for å bruke antibiotika lokalt i såret!

Figur 7 Topikal antibiotikabruk i kroniske sår fører til utvikling av resistente bakteriestammer og det er internasjonal konsensus om at disse midlene er kontraindisert ved behandling av denne type sår.

Om det foreligger tegn til økt bakteriell belastning eller sågar infeksjon i såret anser en det som fornuftig å prøve og redusere bakterie antallet ved å skylle ut mest mulig bakterier ved hjelp av saltvann, Prontosan®, super oksidert vann (for eksempel Microdacyn® 60) eller et annet skyllemiddel. Se også kapittelet om skyllemidler under "meny"-"verktøy"-"bandasjer og skyllevæsker".

Figur 8 Ved økt bakteriell belastning i et sår anser en det som gunstig å skylle såret med antibakterielle skyllemidler ved sårskift. Vær oppmerksom på at dette ikke er antibiotikaholdige midler og en er ikke bekymret for resistensutviling ved bruk av slike produkter.

Trenger pasienten behandling av en karkirurg?

Dette spørsmålet må alle som behandler diabetiske fotsår stille seg! Dessverre blir dette ofte glemt og først når tåen eller foten begynner å bli gangrenøs, kommer en på at en bør ha en karkirurgisk vurdering! Da er det for sent. Det er viktig at vi fanger opp pasientene som trenger karkirurgiske tiltak i tidlig fase.

Noen diabetiske sår gror meget raskt om de avlastes godt nok. Dette gjelder i hovedsak de pasientene som kun har nevropatiske sår uten sirkulasjonsproblemer. Ofte er dette yngre pasienter med diabetes. Hos eldre pasienter ser en ofte at det foreligger både en sensorisk nevropati og en nedsatt sirkulasjon. Denne type diabetes sår kalles derfor også nevro-iskemiske fotsår. Med en jevnt økende eldre generasjon ser en stadig flere av disse sårene. Her må en prioritere tiltak for å forbedre sirkulasjonen. I underkapittelet "forebygging av diabetiske fotsår" kan du lese mer om karkirurgiske metoder for revaskularisering av underekstremitetene.

Det første skrittet ved vurdering av sirkulasjonen er å palpere pulsene. Om en ikke kan palpere noen pulser over foten og pasienten har et diabetisk fotsår bør han/hun henvises til en karkirurgisk vurdering. Denne enkle anbefalingen blir dessverre alt for ofte oversett!

Figur 9 Om pasienten har et diabetisk fotsår og mangler palpabel puls i både arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior bør hun/han henvises til en karkirurgisk vurdering.

I tillegg til palpasjon av pulsene bør en måle ankel-arm indeks (AAI). Pasienter med fotsår som har en AAI <0,8 eller >1,3 bør henvises til karkirurgisk vurdering. Det er mange behandlere som ikke følger disse anbefalingene. Vi tror ikke at dette skyldes at en ikke er kjent med retningslinjene men heller at en er over optimistisk og tror at såret vil gro uansett, bare en velger rett bandasje og avlastning. Ikke gå i den fellen, hold deg rigid til disse anbefalingene og overlat det til karkirurgen om pasienten trenger karkirurgisk behandling for å forbedre sirkulasjonen!

Figur 10 Pasienter med fotsår som har en AAI <0,8 eller >1,3 bør henvises til karkirurgisk vurdering.

Husk å spørre pasienten spesifikt om nattesmerter og om han/hun synes det er lindrende å henge foten utenfor sengekanten for å dempe smertene. Disse symptomene tyder på alvorlig nedsatt arteriell sirkulasjon og pasienten må henvises til en karkirurg. OBS! På grunn av sensorisk nevropati har noen pasienter med diabetes fravær av iskemiske smerter i foten/leggen selv ved alvorlig nedsatt sirkulasjon. Fravær av smerter betyr derfor ikke at foten er godt nok sirkulert!

Figur 11 Nekrotisk stortå hos en 90 år gammel kvinne som først ble henvist 3 mnd. etter debut av såret. Hun hadde en ankel-arm indeks på 0,6 og ble henvist til en haste PTA (blokking). Tåen ble reddet i siste liten- bildet til høyre viser tåen cirka en måned etter PTA og den tilhelet helt i løpet av 4 mnd. Uten en PTA ville dette endt med en amputasjon! Hun gikk på antibiotika i 3 mnd fordi hun hadde osteomyelitt i tåen allerede da hun kom til første vurdering på sårpoliklinikken. Det understreker hvor viktig det er at disse pasientene blir henvist rask til en spesialisert poliklinikk.

Det er betydelige forskjeller i landet fra region til region på hvor liberale karkirurgene er til å ta imot slike pasienter til vurdering og hvem som får behandlingstilbud. Det er også store forskjeller i hvor raskt pasientene blir prioritert. Noen steder krever karkirurgene at henviseren rekvirerer en CT/MR angiografi som utføres med kontrast. Siden mange pasienter med karsykdom også har dårlige nyreverdier tåler ikke alle en undersøkelse med kontrast. Vi må ofte legge pasienten inn for oppvæsking før en kontrastundersøkelse slik at nyrene får minst mulig skade.

Som en tommelfingerregel kan en si at alder i seg selv ikke er en hindring for å få tilbud om karkirurgisk behandling men pasienten må kunne samarbeide (ikke alvorlig demens) og pasienten bør ikke være sengeliggende. Pasienter med kontrakturer i kne er teknisk vanskelig å behandle. Pasienter som fremdeles røyker får de fleste steder ikke tilbud om behandling.