Behandling av brannskader

I dette kapittelet omtaler vi generelle prinsipper av behandling av brannskader men ikke mer avansert behandling som foregår på sykehus/ brannskadeavdeling.

 

De viktigste prinsippene i behandling av brannskader er:

  • Nedkjøling. Regelen for nedkjøling er 20/20 (20 grader i 20 minutter) hos voksne, og 28/20 (28 grader i 20 minutter hos barn). Nedkjølingen skal helst foregå i rennende vann.

  • Analgetika

  • Vurdering av skadeomfanget

  • Tetanus og difterivaksine 

  • Sårstell

Om mulig hold det skadede området høyt for å unngå at det hovner opp. Om en er forbrent i områder der en har smykker, ringer og klokker bør disse tas av.

 

Det er viktig å skille mellom overfladisk og dyp brannskade, da disse behandles ulikt. Den første vurderingen av selve skaden vil i mange tilfeller kun være et anslag, da skadedybden kan øke de første dagene etter skadetidspunktet. 

Akuttbehandling av brannskader

Behandling av brannskader er en aseptisk prosedyre. For å behandle en brannskade i akuttfase trenger man: 

 Sterile hansker

 Munnbind

 Sterilt skiftesett

 Forkle/stellefrakk

 Kladder

 Temperert NaCl

 Sterile kompresser/bandasjer

 Steril saks/pinsett

 Vatt og gassbind

Behandling av grad 1 brannskader

Behandlingen ved grad 1 brannskade er relativt enkelt. Det viktigste her er nedkjøling under rennende vann. Bruk gjerne branngel eller aloe vera gel på den skadete huden etterpå for en ytterlige nedkjølende og smertestillende effekt. Merk at enkelte av branngele produktene inneholder tilsetninger som for eksempel tea-tree olje som noen kan reagere på med kontaktdermatitt (det gjelder for alle preparater som inneholder plante ekstrakter - også aloe vera gel). Det er ikke nødvendig å oppsøke lege med grad 1 brannskade. Hydrokortison 1% krem eller salve kan også brukes, ved f.eks solforbrenning men også ved grad 1 brannskader av andre årsaker. Denne kremen er reseptfri. Ha den gjerne liggende i kjøleskap for at den skal gi en nedkjølende effekt ved påførsel. Den skal påføres i tynne lag men kan appliseres flere ganger daglig. Unngå å smøre det nær øyene. Behandlingstid med kortisonkrem er oftest 3-5 dager. 

Etter nedkjølingen kan en også prøve topikal lokalbedøvelse om pasienten klager over mye smerter. I Norge er Xylocain liniment 3% ® (100 ml) og Xylocain salve 5 % ® (10g), som begge inneholder lidokain, unntatt fra reseptplikt. Begge har indikasjon smerte- og kløestillende ved for eksempel solforbrenning, manetforbrenning med mer. Merk at absorpsjonen av innholdstoffene gjennom huden er økt når huden er skadet og det er viktig å holde seg til doseringsanbefalingene spesielt ved bruk på større hudområder eller ved kort tid mellom applikasjonene. Dette gjelder spesielt ved bruk av topikal lokalbedøvelse hos barn.Merk at enkelt også reagerer med kontaktdermatitt på lokalbedøvelse.

Et søk på RELIS (produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell) for å se etter oppdaterte anbefalinger for egenbehandling av grad 1 brannskade er forenlig med de anbefalingene vi gir øverst. Merk at den vitenskapelige dokumentasjonen av effekten på tilheling av grad 1 brannskader av alle produktene nevnt ovenfor er forholdsvis dårlig. Dette gjelder for aloe vera gel, tea- tree olje og hydrokortison. Alle produktene har imidlertid dokumentert effekt på lindring av ubehaget grad 1 forbrenninger medfører (referansene 1-11).

Figur 1  Det finnes mange typer branngele som kan brukes for å kjøle ned og lindre grad 1 brannskader. Mange av disse er basert på hydrogel. Vi har ingen formening om hvilken av disse produktene som best anbefales og forskjellene er antageligvis liten.  Som kjent kan også gel basert på Aloe vera brukes til dette formål. Vi anbefaler generelt produkter som kjøpes på apotek da disse har gjennomgått en viss kvalitetskontroll.

Behandling av grad 2 brannskader

En skal alltid konferere med brannskadeavdeling ved Haukeland Universitetssykehus ved grad 2 brannskader i ansikt,hender, føtter eller skrittet. Dette gjelder også grad 2 brannskader som strekker seg over et større ledd eller dersom de omslutter en arm eller et bein. Er grad 2 skaden mer en 15% på andre områder bør en også konferere med brannskadeavdeling og hver gang man er i tvil. Som regel vil man kunne oversende et bilde via mobiltelefon til brannskadeavdeling og få videre råd derfra.

Som ved alle grad av brannskader er det først og fremst viktig og kjøle ned skaden.

På dag 1-3 vil brannskaden ofte væske ganske mye, og i disse dagene anbefaler vi å legge en vaselinkompress (for eksempel Jelonet) eller en silikonnetting direkte på huden. Over dette legges flere lag med med sterile kompresser som er lett fuktet med sterilt NaCl. Dynk kompressene i saltvannet og vreng de godt ut til de ikke drypper mer- da har man den perfekte fuktighetsmengden i kompressene. Vi anbefaler at en fester dette mot kroppen med noen lag med vatt på rull og forsterke ytterlige med et gassbind. Selvklebende bind holder best. Unngå produkter som limes på huden da dette vil øke smerteopplevelsen ytterlige når bandasjene byttes.

 

Siden disse sårene kan siver mye kan det være behov for daglig skift i starten. Ved skift kan vaselinkompressen/silikonnetting blir liggende og en skifter kun kompressene/vatt og det ytterste bindet.

Merk at mange ikke bruker Flamazin lenger. Den har riktignok en kjølende og dermed smertestillende effekt men den effekten ansees som kortvarig. I tillegg kan Flamazin gjør det vanskelig å vurdere såret ved neste sårskift og en kan lettere overse utvikling av en eventuell 3. grads forbrenning. Om pasienten skal overflyttes til brannskadeavdelingen skal en definitivt ikke bruker Flamazin siden det vil vanskeligjør undersøkelsen av skadene der.

Etter at væskinga har avtatt, ca 3-4 dager etter skadetidspunktet, kan man gå over til å bruke Hydrofiber bandasjer - oftest brukes en hydrofiber med sølv her for å forebygge infeksjoner og fordi den tillater at en kan la den ligge i lengre perioder. Husk at man uansett skal ta en ny vurdering av brannskaden etter 48 timer for å se at skaden ikke har forverret seg. 

 

Aquacel Ag/ Aquacel Ag Burn har revolusjonert brannskade behandling verden over. Produktene tillater svært lange skiftintervaller-  opptil 2 uker for Aquacel Ag og opptil 3 uker for Aquacel Ag Burn. Dette utgjør en enorm forskjell for pasienten siden en kan begrense antallet av ubehagelige sårskift. Samtidig kan sårene gro uforstyrret. Når det er gått to uker etter oppstart med hydrofiber behandling har såret ofte kommet seg så langt at det er lite smertefullt å utføre sårskift. Brannskadene tilheler også oftest veldig bra med denne oppskriften og vi ser sjelden behov for å bruke en annen bandasjetype.

Figur 2 Bruksanvisning for behandling av brannskader med Aquacel Ag og Aquacel Ag Burn bandasje. Legg merke til hvordan Aquacel Ag bandasjen ser ut på bildet nederst til venstre. Om man ikke er vant til å bruke Aquacel Ag/Aquacel Ag Burn ville man kanskje følt seg ukomfortabelt med å la en bandasje som ser slik ut ligge!  Men ha litt is i magen og la den ligge inntil den løsner av seg selv. Ved å trykke på bildet kan en førstørre det for å lettere lese den små skriften. ( copyright Convatec)

Vi synes det er mest praktisk å starte opp med Aquacel Ag/Aquacel Ag Burn cirka 3 dager etter skade debut. Da er den perioden med sterk sekresjon fra den skadete hud over. Produsenten selv anbefaler at en starter opp med disse produktene fra første dag - det kan en selvsagt gjøre men våre erfaringer er at det er mer praktisk å starte opp med vaselinkompress/silikonnetting og fuktige kompresser som skissert overfor før en starter med hydrofiber behandlingen. Grunnen for denne preferansen er at vi ofte opplever at hydrofiberen blir såpass oppløst av den sterke sekresjonen om en bruker den fra første dag at den uansett må fjernes ved neste sårskift. Et annet argument er at en vaselinkompress eller silikonnetting gjør det enklere å revurdere skaden etter 48 timer.

Om en følger vår oppskrift så er altså prosedyren at en legger Aquacel Ag/Aquacel Ag Burn på brannskaden 48-72 timer etter skaden er oppstått.  Forskjellen på Aquacel Ag og Aquacel Ag Burn er at burn bandasjen er bygget opp på andre type fibre, og vil ikke bli like hard som en vanlig Aquacel Ag. I tillegg kan Aquacel Ag Burn ligge på såret i opptil 3 uker. Om en har det tilgjengelig anbefaler vi av den grunn at en bruker burn bandasjen. Merk at en skal legge disse hydrofiber produktene cirka 5 cm utpå huden omkring brannskaden siden bandasjen trekker seg sammen når den blir fuktig.

 

Etter hydrofiberen er lagt på den skadete huden er målet å holde den tørr slik at den blir som en kunstig skorpe. Vi bruker ofte sterile kompresser som legges løst utpå Aquacel Ag for å holde den mest mulig tørr. Fjern den dekkende bandasjen med jevne mellomrom (for eksempel et par dager etter oppstart og inspiser Aquacel Ag bandasjen). Om en ser at Aquacel Ag er blitt helt gjennomfuktet av sekresjon og går fra hverandre bør en fjerne den og erstatte med ny. En skal altså ikke fjerne hele aquacel bandasjen- bare det område som er helt gjennomfuktet! Merk at dette kan være smertefult selv om aquacelen er fuktig.  Et tips her er å dynke det aquacel område en skal fjerne med en lokalbedøvende middel- for eksempel Lidokain- og at en venter cirka 10 minutter før bandasjen fjernes og erstattes med ny. Aquacel Ag skal altså dynkes godt med Lidokain- selv om bandasjen er våt for å gjøre bandasjeskiftet så behagelig som mulig.

 

Om en ser at Aquacel Ag er ganske fuktig men holder seg fint samlet ellers kan en bare legge på nye kompresser (fjern selvsagt de gamle ytter kompressene først). Skift eventuell kompressene daglig for å tørke ut Aquacel. Bandasjeskift bør oppleves som svært lite ubehagelig da en ikke rører Aquacel laget som er i kontakt med såret. NB! Om det har gått cirka 7-10 dager og en ser at mye av Aquacel har tørket ut men at det stadig er områder som er våt så kan det tyde på dypere skade en først antatt i disse områdene.

 

Produsenten anbefaler at en bytter Aquacel Ag etter 2 uker, Aquacel Ag Burn kan ligge i opptil 3 uker. Om vi ser at det Aquacel Ag laget er helt tørr etter 2 uker og har festet seg til såret så lar vi det ligge en uke til - altså en uke lengre enn produsentens anbefalinger. Vi mener at det er en viss fare for at en kan rive opp i sårene dersom Aquacel Ag har grodd helt fast i såret. I de aller fleste tilfellene vil Aquacel Ag  løsne av seg selv fra sårbunnen og hele prosedyren blir adskillig mindre smertefullt. Om en har Aquacel Burn tilgjengelig kan den uansett bli liggende i opptil 21 dager.

Konklusjon: Vi anbefaler at en bruker Aquacel Ag og helst Aquacel Ag Burn ved behandling av alle grad 2 brannskader. Vi anbefaler dere å følge produsentens bruksanvisning slik det er angitt i figur 3. Det eneste avvik fra denne oppskriften er at vi selv anbefaler å starte opp med hydrofiber først etter 3-4 dager og at vi også lar Aquacel Ag ligge i opptil 3 uker dersom den er helt tørr. Vi bruker også ofte Lidokain som smertestillende når vi fjerne en Aquacel bandasje som må byttes.

Figur 3 Bruksanvisning for behandling av brannskader med Aquacel Ag og Aquacel Ag Burn bandasje. Ved å trykke på bildet kan en forstørre det for å lettere lese den små skriften.

Figur 4 Hydrofiberbandasjen Aquacel Ag/Aquacel AG Burn brukes verden over i behandling av brannskader og den har forenklet behandlingen i stor grad.

Det finnes selvsagt mange andre bandasjetyper en kan bruke ved brannskader. Noen bruker for eksempel vaselinkompresser helt til brannskadene er tilhelet. Polymem er en skumbandasje som opprinnelig var utviklet til behandling av brannskader- den fester seg ikke og har en smertestillende effekt. Mange rapporterer om gode resultater ved bruk av honning på brannskader. Gjennom de siste 20 årene har vi prøvd mange varianter av bandasjer på brannskader og vi ser at en oppnår forutsigbare resultater ved bruk av hydrofiber tilsatt sølv. Ingen annen bandasjetype tillater så lange skiftintervaller- noe som er veldig avgjørende for pasienten siden hver sårskift vil være forbundet med noen smerter.

Behandling av grad 3 brannskader

Behandling av grad 3 brannskader foregår på sykehus og spesielt brannskadeavdelinger og er derfor ikke omtalt i dette kapitlet. Hos disse skadene kreves ofte gjentatte kirurgiske revisjoner under anestesi. Når det gjelder bandasjevalg bruker en ofte vaselinkompresser/silikon netting i starten før en går over til for eksempel hydrofiber bandasjer slik en gjør ved 2 grads forbrenninger.

Hvordan skal en behandle smertene?

Her omtaler vi smertebehandling av brannskader som behandles i primærhelsetjenesten/legevakt /lokal sykehus. Mer avanserte metoder som bruk av tung sedasjon eller narkose beskrives ikke her. En kan gå utfra at alle brannskader er smertefulle uavhengig av dybde, størrelse og lokalisasjon. Spesielt rett etter skaden og den første dagen kan smertene være uttalte. Det er som regel behov for noe form av smertestillende behandling de første dagene.

Hos barn gir en rutinemessig Paracetamol og NSAIDS dosert etter vekten. Hos små barn må dette administreres som stikkpiller. Ved mer intense smerter må en vurdere bruk av B- preparater og eventuelle C- preparater.

Det kan også være nødvendig til å gi barnet beroligende medikamenter- Benzodiazepiner- Midazolam?

Det er veldig vanlig at barn er redd etter at de har brent seg og i tillegg til smertestillende midler bør en bruke ikke medikamentelle metoder til å avlede barnet:

  • Pårørendes tilstedeværelse

  • Såpebobler

  • Synge/høre på musikk

  • Telling

  • Bli lest for

  • Klovner

  • Se på film

  • Spille på ipad/telefon

Ved sårskift kan en dynke bandasjen som skal fjernes med lokalbedøvelse (for eksempel Lidokain/Xylokain og la den virke i 10-15 minutter). Vær oppmerksom på at absorpsjon av Lidokain via skadet hud er ikke ubetenkelig - følg doseringsanbefalingene til produsenten og hold dere til samme doseringen en ville gjort ved subkutan injeksjon. Vær spesielt forsiktig ved bruk av topikal lokalbedøvelse hos små barn. Om en trenger et større volum av lokalbedøvelse kan en tynne ut produktet med sterilt saltvann - også 0,5% Lidokain har ofte god topikal effekt når hudbarrieren er brutt.  

 

Merk at lokalbedøvelse har lav pH for å gi den økt holdbarhet - med andre ord - den er syrlig. Dette kan ha en sviende effekt hos noen - effekten varer bare få sekunder men kan selvsagt oppleves som ubehagelig. Vi anbefaler derfor an en bufrer lokalbedøvelsen før bruk -det vil si at en tilsetter en stoff for å gjør den mindre syrlig. Her bruker en vanligvis Natriumbikarbonat som er det samme som bakepulver. Vi kan selvsagt ikke bruke vanlig bakepulver til dette formål men må bruke medisinske produkter godkjent for dette formål. Vanligvis tilsetter en 1ml 8,4% Natriumbikarbonat til 10ml 1% Lidokain for å bufre den til en neutral løsning.

Hos voksne bruker en også Paracetamol og NSAIDS som grunnsteinen i smertebehandling. Vær oppmerksom på at en må spør pasienten etter tidligere magesår eller andre gastrointestinal blødninger før en starter med NSAIDS. Hos eldre med dårlig hjerte- og nyrefunksjon skal en også være tilbakeholden med NSAIDS. Når det gjelder B- preparater er det viktig å huske at Nobligan/Tramadol ikke anbefales til smertebehandling hos eldre. I så fall anbefales Paralgin forte eller Pinex forte.  Et tips her er å bruke Paracet 1 g x4 og Kodein (f.eks 25mg x 4) separat da en lettere kan tilpasser doseringene om en gir Kodein for seg selv. Dersom en ikke oppnår tilstrekkelig effekt ved bruk av B- preparater må en gå over til morfin preparater. Her er det vanlig å bruke en langtidsvirkende morfin i bunnen og rask insettende morfin ved behov ved gjennombruddsmerter.

Hva med blemmene? Skal man stikke hull på de?

Dette er et mye omdiskutert tema, og tidligere var det lite enighet om dette i fagmiljøet. 

Noen mener fortsatt at blemmene skal forbli sterile og ikke stikkes hull på. I de siste årene ser man imidlertid en tydelig trend hvor flertallet anbefaler at en åpner blemmene. Det som oftest hender er at blemmene vokser seg store, og sprekker til slutt uansett, noe som resulterer i et større område med sår under enn det ville vert om man stakk hull på blemmene med en gang og tørket disse ut.

 

Wounds Norge anbefaler på bakgrunn av dette å stikke hull på blemmene så tidlig som mulig. Det er vår erfaring at blemmene ikke vokser seg stor om en åpner de tidlig. På NIFS kongressen 2018 hvor brannskader var en av temaene anbefalte også representantene fra brannskadeavdeling ved Haukeland Universitetssykehus at en åpner blemmene.

På nettsiden paediatricfoam.com hvor også bildene nedenfor er gjengitt fra anbefaler en å åpne alle blemmer som er større enn pasientens negle på lillefingeren. Dette er en enkel huskeregel å forholde seg til.

Figur 5  Ikke sjelden ser en utvikling av store blemmer i for eksempel håndflatene. I dette tilfelle ble blemmen åpnet og hele taket til blemmen fjernet. Dette gjør det lettere å vurdere omfanget av skaden. Dessuten kan slike store blemmer gi økte smerter fordi de inneholder væske under trykk. I de fleste tilfellene ville det etterhvert gått hull på blemmen uansett og med dagens kunnskap finnes det ikke gode nok argumenter til å beholde brannblemmer. Om denne blemmen hadde blitt åpnet før den fikk vokse seg så stor er det mulig at en ville ha kunnet redusere omfanget av åpen hud. Copyright pediatricfoam.com  

Væskebehandling de første 24 timer

Behovet for væsketilførsel kan være stort ved store brannskader. For å unngå at pasienten går i sjokk (livstruende fall i blodtrykk), er det viktig å komme i gang med å gi væsketilførsel tidlig ved store skader. Dette er behandling som vil gis på sykehus.

Ved mindre skader, under 20 % av kroppsoverflaten kan pasienten få væsketilførsel per os, som er mest aktuell ved behandling av brannskader i primærhelsetenesten. 

Når skal man kontakte lege ved brannskader?

Det er dårlig definerte retningslinjer på når en må kontakte lege ved brannskader.

Om en er usikker er det viktig å konferere. 

Hvis det er snakk om 2.grads forbrenning i hodet, på hender, føtter, over ledd eller hvis forbrenningen dekker et stort område (ca tilsvarende en arm, et ben eller ryggen) må en kontakte lege.

Ved 3.grads forbrenningen skal alltid lege kontaktes. Det samme gjelder ved etseskader over 2 cm i diameter, ved høyvoltskadet og ved tegn til sot i nese/munn eller mistenkt inhalasjon av røyk.

Hvilke pasienter trenger innleggelse i sykehus?

2.grads skader mer enn 10 % (barn mer enn 5 %) skal innlegges i sykehus for behandling av brannskader. Alle 2.grads skader på hender, fotsåler, genitalia, ansikt og alle 3.grad skader skal behandles i sykehus. Ved mistanke om inhalasjon av røyk skal pasienten overvåkes i sykehus, det samme med høyvoltskader.

Egenbehandling når skaden er tilhelet

Det er viktig å behandle det skadede området når såret er tilhelet med fet fuktighetskrem morgen og kveld i minst 6-12 mnd. 

Området skal også ha solbeskyttelse med faktor 50, eller totalt beskyttelse med klær i minimum et år. 

Referanser:

  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Hydrokortison. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 20. november 2001).

  2.  Duteil L, Queille-Roussel C et al. A randomized, controlled study of the safety and efficacy of topical corticosteroid treatments of sunburn in healthe volunteers. Clin Exp Dermatol. 2002 Jun;27(4):314-8

  3. Han A, Maibach HI. Management of acute sunburn. Am J Clin Dermatol 2004; 5(1): 39-47

  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain liniment 3%. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. februar 2005).

  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain krem 5%. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. februar 2005).

  6. Natural Medicines Comprehensive Database. Oats. http://www.naturaldatabase.com/ (8. juli 2005).

  7. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé (SPC) Aloe Vera Gel http://www.produktresume.dk/docushare/dscgi/ds.py/View/Collection-257 (Sist endret: 15. januar 2003).

  8. Natural Medicines Comprehensive Database. Aloe gel. http://www.naturaldatabase.com/ (11. juli 2005).

  9. Faogali J, George N et al. Does tea tree oil have a place in the topical treatment of burns. Burns 1997, vol 23(4):349-51

  10. 18. Price J. Burnaid. Burns 1998, vol 24 (1):80

  11. 20. Jandera V, Hudson DA et al. Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns 2000; 26(3):265-7

  • White Instagram Icon

Kontakt

Besøksadresse

© Copyright 2016 WOUNDS AS 

Email: post@wounds.no

Postadresse: Postboks 1233, 5406 Stord

Heiane 31

5412 Stord