Annonse

Antibiotika profylakse ved amputasjoner

Den unødvendige og utbredte misbruken av antibiotika i sårbehandling generelt er alarmerende. Når det gjelder antibiotikaprofylakse under og etter amputasjonskirurgi, mener vi imidlertid at det bør være en mer liberal holdning. En større amputasjon er i seg selv en livsendrende og traumatisk opplevelse, og vi må gjøre alt vi kan for å sikre at stumpen gror uten komplikasjoner. Siden komplikasjonsraten med sårdehisens, nekrose i sårkantene og infeksjon er betydelig i denne pasientgruppen, anbefaler de fleste forfattere minst fem dagers antibiotikabehandling etter operasjonen.

​

For større amputasjoner viser flere relativt nyere publikasjoner en betydelig reduksjon i postoperative komplikasjoner og sykehusopphold ved bruk av antibiotika i fem dager postoperativt (Sadat 2019, Souroullas 2022). Vi mener at dette bør være anbefalingen for flertallet av pasientene som gjennomgår større amputasjoner. Hvis pasienten derimot hadde en pågående gangrenøs infeksjon i foten eller omfattende cellulitt, må det gis utvidet antibiotikabehandling etter operasjonen. I tillegg er det flere individuelle faktorer som påvirker lengden på antibiotikabehandlingen. Noen av våre pasienter har for eksempel lavt albumin på grunn av proteindefisitt, noe som resulterer i langvarig sekresjon fra arret. Dette øker risikoen for infeksjon, og vi vil bruke forlenget antibiotikadekning. Hvis du er i tvil, anbefaler vi å forlenge varigheten av antibiotikabehandlingen. Vi oppmuntrer ikke til bruk av antibiotika uten å følge retningslinjene, men vi må improvisere i en viss grad fordi en infisert stump har så alvorlige konsekvenser. Det ville vært fantastisk om vi hadde evidensbaserte anbefalinger for forlenget bruk av antibiotika utover fem dager, men dette mangler vi foreløpig.

​

Hvilke typer antibiotika anbefales for profylaktiske formål ved større amputasjoner?
I de fleste studier administreres bredspektret antibiotika intravenøst eller oralt. Cefazolin 2g iv (<120 kg kroppsvekt) med fire timers intervaller brukes ofte for voksne. Alternativt anbefales Klindamycin 900 mg iv med seks timers intervaller. Et annet alternativ er Vancomycin, men som med alle aminoglykosider må du kunne måle serumkonsentrasjoner ved langvarig behandling.

Som med all profylaktisk antibiotika ved kirurgi anbefales det at første infusjon startes omtrent 60 minutter før operasjonen. Selv om det er standard å administrere profylaktisk antibiotika som intravenøse infusjoner den første dagen, er det ingen konsensus om når man bør bytte til oral behandling. Mange behandlere mener fortsatt at intravenøse antibiotika er overlegne orale. Men så lenge pasienten har normal tarmfunksjon (dvs. absorbsjon) og ikke er septisk eller alvorlig syk, vil orale antibiotika være nesten like effektive. Mange antibiotika har en absorbsjonsrate på omtrent 90 % når de tas oralt. I mange tilfeller kan overgangen fra iv til oral behandling gjøres allerede innen 24 timer.

​

Hvis amputasjonen skyldes en infeksjon, bør valg av antibiotika følge resultatene av bakteriekulturen. I slike tilfeller vil pasienten nesten alltid trenge forlenget antibiotikabehandling utover de anbefalte fem dagene.

Ved alvorlig akutt vevsskade på grunn av trafikkulykker eller konfliktområder, er infeksjonsrisikoen ved amputasjoner svært høy, siden omfanget av vevskontaminasjon ofte undervurderes. Disse pasientene krever rutinemessig forlenget antibiotikabehandling.

​

Når det gjelder amputasjoner under ankelen, mangler vi gode retningslinjer. Bør vi gi antibiotikadekning ved transmetatarsal amputasjon, MTP-dislokasjon eller til og med en tåamputasjon? Vi er på den positive siden av denne debatten. Risikoen for alvorlige infeksjoner etter slike "mindre" amputasjoner er like høy som ved større amputasjoner, og konsekvensene kan føre til amputasjon på et høyere nivå. Problemet her er at det er svært vanskelig å generalisere. Hvis vi utfører en stråleamputasjon på en person med diabetes og betydelig aterosklerose, synes risikoen for infeksjon å være alarmerende høy. Til syvende og sist avhenger det av kvaliteten på vevsperfusjonen og graden av kontaminasjon i området du opererer på.

​

Den begrensede vitenskapelige evidensen vi har, er imidlertid ikke enig med oss når det gjelder de mindre amputasjonene. Følgende tekst er lang men vi tok den med for å vise en grundig studie som vi sannsynligvis kan stole på. Rossel et al. (2019) gjennomførte en klusterkontrollert Cox-regresjonsanalyse av 482 mindre amputasjoner hos diabetespasienter. Median oppfølgingstid var 2,1 år. Felles for alle pasienter var at de hadde infeksjoner som påvirket hovedsakelig forfoten (n = 433; 90 %). Rossel et al. registrerte osteomyelitt i 239 tilfeller (50 %). Totalt var 47 tilfeller (10 %) komplisert av bakteriemi, 86 (18 %) av abscesser, og 139 (29 %) viste cellulitt. Kirurgiske amputasjoner involverte tær (155), mellomfot (280) og hæl (47). Totalt krevde 178 tilfeller (37 %) revaskularisering. Etter amputasjonen var median varighet av antibiotikabehandling syv dager (interkvartilområde, 1‐16 dager). I 109 tilfeller (25 %) ble antibiotika seponert umiddelbart etter operasjonen. Klinisk svikt oppsto i 90 av pasientene (17 %).  En multivariat analyse endret verken total varighet av postoperative antibiotikabehandling eller umiddelbar seponering komplikasjonsraten. 

​

Mens vi vanligvis prøver å holde teksten lett forståelig, fant vi det viktig å presentere en grundig analyse siden dette emnet er sterkt debattert blant leger. Studien synes å være godt gjennomført. Forfatterne konkluderer med at de ikke finner noen fordel ved å fortsette postoperativ antibiotikabehandling ved rutineamputasjon for diabetiske fot infeksjoner under ankelen. I fravær av gjenværende infeksjon (dvs. reseksjon med klare marginer) bør antibiotika seponeres. Ta gjerne kontakt med oss hvis du kjenner til gode retningslinjer for profylaktisk antibiotikabehandling for denne pasientgruppen.

​

Tåamputasjoner

Tåamputasjoner har liten innvirkning på gangfunksjonen sammenlignet med amputasjoner på et høyere nivå. Selv om stortåen spesielt er viktig for balanse, er dette ofte neglisjerbart i populasjonen med kroniske sår. De fleste av våre pasienter er eldre, ofte med perifer nevropati, og deres balansesans i foten er allerede svekket.

​

Hos de fleste pasienter med kroniske sår er den arterielle sirkulasjonen nedenfor ankelen, spesielt fra forfoten til tærne, betydelig redusert. Forbered deg på høy sviktrate når du amputerer en tå i denne pasientgruppen! Her er det aldri "bare en tåamputasjon"! Det er av største viktighet at vi informerer pasienten grundig på forhånd og forklarer at en tåamputasjon ikke er en enkel prosedyre, og at risikoen for komplikasjoner som gangren og infeksjon er høy! En mislykket tåamputasjon kan føre til amputasjon av hele benet!​

Ikke sjeldent er vi i en grenseland situasjon. Sirkulasjonen til enden av foten er signifikant nedsatt men vi vil gjøre alt vi kan for å forhindre amputasjoner på høyere nivå, og forsøker ofte tåamputasjoner i situasjoner der utfallet er uforutsigbart. I nesten halvparten av tilfellene ser vi utvikling av nekrose i sårkantene etter amputasjonen, men dette kan ofte håndteres slik at tåstumpen til slutt gror. I andre tilfeller utvikler tåstumpen seg til våt gangren, og pasienten ender opp med en høyere amputasjon. Igjen kan vi ikke understreke dette nok: Før du forsøker en tåamputasjon, må du grundig forklare for pasienten og pårørende at sjansen for svikt er svært høy, og at risikoen for en høyere amputasjon er betydelig. Dersom dette ikke blir forklart tydelig, risikerer du at de legger skylden på deg dersom utfallet forverres. Det er viktig å forklare at du forsøker en tåamputasjon fordi det kan gi pasienten en viss sjanse til å unngå en høyere amputasjon.

​

I tilfeller med tørr gangren er en tåamputasjon ofte kontraindisert! Noen pasienter kan leve godt med en tå med tørr koldbrann; hvis de er heldige, kan tåen til og med gro ved auto-amputasjon. Hvis du forsøker en delvis eller fullstendig tåamputasjon hos en slik pasient, er sjansen for svikt nesten 100 %. Du kan til og med skape en situasjon som fører til en crusamputasjon! Vi dekker rutinemessig områder med tørr gangren med gasbind dynket i jod og skifter bandasjen omtrent to ganger ukentlig. Jod trenger gjennom den tørre nekrosen og ser ut til å forhindre infeksjoner. En kan også dryppe jod på tørr gangren og la det trekke inn – for eksempel 3 ganger ukentlig for å oppnå samme effekt. Behandlingen fortsettes så lenge den tørre gangrenen vedvarer. Noen behandlere bruker krystallviolett (gentiana violet) til samme formål, og dette benyttet vi selv i mange år. For noen år siden gikk vi over til povidon-jod og har erfart at dette fungerer enda bedre. Hovedregelen er å "holde tørr gangren tørr," og en kan kanskje tenke at fuktighet med jod vil forvandle tørr gangren til våt gangren. Likevel ser det ut til at jod, selv om det påføres vått, bidrar til å holde den tørre gangren tørr! Jod har en uttørkende egenskap.

​

Hvis en pasient med alvorlig iskemi har en tå med tørr gangren som plutselig utvikler seg til våt gangren med infeksjonstegn, må du ofte vurdere en tåamputasjon. I disse situasjonene har en én-stegs prosedyre med tåamputasjon og primær lukking ofte en sviktrate på 90 % eller høyere, og du kan til og med skade pasienten ved å forårsake at gangrenen sprer seg til forfoten. I slike tilfeller er det langt tryggere å utføre en "guillotine"-type amputasjon i en ledd i tåen, la såret stå åpent og følge pasienten nøye i etterkant. Hvis hudlappene eller sårkantene overlever, kan du forsøke en sekundær lukking senere.

​​

Figur 1 Bildet viser føttene til en diabetisk pasient med dårlig vaskulær perfusjon. Han har tidligere gjennomgått flere amputasjoner ved et annet sykehus. En MTP-eksartikulasjon av femte tå ble vellykket utført på venstre fot. På høyre fot ble det utført partielle amputasjoner av både første og andre tå for over et halvt år siden. Det er betydelig inflammasjon og ødem på enden av første tå, noe som gir sterk mistanke om en kronisk infeksjon, sannsynligvis osteomyelitt. Et enkelt røntgenbilde kan hjelpe oss med diagnostikken her. Legg merke til at neglresten stikker ut fra første tå (høyre fot). Når man utfører en delvis tåamputasjon i det distale leddet, bør neglroten fjernes for å unngå problematisk neglvekst. Videre er det flere tegn på lokal mekanisk irritasjon på flere tær – mest sannsynlig et tegn på uegnet fottøy.Kilde: iStock-1672111299

Tåamputasjoner: Generelle prinsipper og teknikker

Når vi amputerer en tå, forsøker vi  selv oftest å gjøre amputasjonen i nivå med et ledd (for eksempel PIP-ledd), slik at enden av beinresten er dekket med brusk. Dette mener vi gir mindre postoperativ smerte, og brusk fungerer som en bedre barriere mot bakterielle infeksjoner.

Kvaliteten på huden og bløtvevet bestemmer hvilken type hudlapper vi bruker. Det er ikke uvanlig at vi må bruke en ukonvensjonell lapp, basert på tilgjengelig hud. Nesten alle snitt som gir spenningsfri dekning av det amputerte beinet, kan velges.

​

Standard lapper og teknikker

​

De vanligste hudlappene inkluderer enten en dorso-plantar lapp eller en såkalt "racket- incisjon" (rakket som i en tennis racket) med sagittal lukking. For amputasjon av storetåen og lilletåen foretrekker vi å orientere "racket-håndtaket" mot henholdsvis den mediale eller laterale overflaten av det respektive metatarsalhodet. For andre, tredje og fjerde tær orienteres "racket-håndtaket" langs tåens dorsale overflate. Ved delvis amputasjon av tåen brukes ofte et tverrgående eller vertikalt "fiskemunn"-snitt.

​

Veiledning for vevshåndtering og suturering

​

• Skånsom behandling av vevet: Det er avgjørende å være ekstremt forsiktig med vevet rundt beinet. Ved fridisseksjon av beinet benytter vi "stick-to-the-bone"-teknikken for å unngå skade på blodårene.

​

• Hudlapper uten spenning: Hudlappene må aldri sys under spenning. Det er fordelaktig å ha fappene veldig løse, da de vil trekke seg sammen i løpet av tilhelingsprosessen.

​

• Unngå subkutane suturer: Disse kan klemme blodtilførselen i det subkutane vevet.

​

• Suturvalg: Vi bruker absorberbare suturer som Vicryl Rapid 3.0 eller Monocryl 3.0. Disse suturene brukes som vanlige nylontråder, ofte med vertikale madrassuturer for presis adaptasjon av huden. Suturer må aldri strammes, for å unngå vevsskade.

​

• Postoperativ håndtering av suturer: Når såret har grodd, faller det gjenværende suturmaterialet vanligvis av av seg selv, eller vi klipper det bort ved hudnivå. Det anbefales ikke å trekke ut eventuelle gjenværende suturer, da disse vil absorberes over tid.

​

Erfaringer og resultater

​

Metoden med absorberbare suturer  i huden har gitt utmerkede resultater i våre hender. Ikke bare slipper pasienten å fjerne suturer, noe som ofte kan være smertefullt på tærne, men vi har også oppnådd bedre tilhelingsrater. 

Hvis hudforholdene er egnet for adekvate lapper på PIP-leddnivå, foretrekker vi ofte å utføre en amputasjon på dette nivået. Hvis vi får en nekrose av amputasjonsstumpen på dette nivået, kan vi fortsatt forsøke å debridere stumpen. Derimot, hvis vi først forsøker en amputasjon på MTP-leddnivå og den mislykkes, står vi overfor et betydelig problem. Vi sier ikke at du generelt ikke bør amputere på MTP-leddnivå. Hvis det er mulig, prøv å amputere på PIP-leddnivå fordi det gir en sikkerhetsmargin for å redde situasjonen ved komplikasjoner. Det er slik vi går frem i slike tilfeller men har full forståelse for at noen andre kanskje ikke er enig med oss. Noen mener at en MTP ledd eksartikulasjon uansett vil være en sikrere amputasjons nivå og at en bør unngå partielle tå amputasjoner hos pasienter med grenseverdig arteriell sirkulasjon. Vi støtter denne tankegangen og det vi prøver å formidle her er: om du har sterk tvil om en partiell tå amputasjon kan tilhele- amputer i MTP ledd nivå. Om du har noe håp om at en partiell tå amputasjon kanskje kan klare seg, prøv det først.

​

En tåamputasjon er ikke en enkel prosedyre. Selv om den ikke er teknisk krevende når det gjelder anatomi, krever den erfaring for å behandle vevet med ytterste forsiktighet for å unngå nekrose i hudlappene. Disseksjonen må gjøres nøye, og så mange som mulig av de små arteriene må bevares. Det er viktig å ikke underminerer hudlappene; forbered i stedet lappene slik at de inkluderer subkutant vev og blodtilførsel. Bruk teknikken "hold deg til beinet" ( stick to the bone) ved disseksjon av bløtvevet for å unngå skade på minste blodkarene i bløtvevet.

​

Når en gjør en partiell tå amputasjon - skal en satse på en eksartikulasjon eller sette av benet i midten av den relevante falangen?  De fleste av oss har lært at en bruskkledd ende av knokkelen er å foretrekke- for det første krever det ingen tilheling av skjelettet og samtidig er det også en bedre barriere mot bakteriell infeksjon. Vi kjenner andre kirurger som rutinemessig unngår eksartikulasjon i tærne og foretrekker en reseksjon gjennom falangen, uten at vi har sett gode argumenter for det.  Vi mener at en skal amputere tåen i det nivået som gir best kvalitet av hudlappene, uavhengig om det er en eksartikulasjon eller reseksjon gjennom falangen. 

​

Ved amputasjon på MTP-leddnivå må du være ekstra forsiktig og skånsom med bløtvevet rundt leddet, da du kan skade sirkulasjonen til nabotærne, noe som kan føre til at disse også blir gangrøse!  Et MTP ledd har en ganske solid kaspel og omgivende ligamenter. Vi ser ofte at noen kollegaer sliter med å løse ut leddet på en skånsom måte fordi skjelletstrukturene er så godt forankret her. Selv om du er svært forsiktig med vevet, kan du fortsatt risikere å støte på komplikasjoner. Ødemet og de inflammatoriske prosessene etter amputasjon på dette nivået kan raskt føre til trombose i arterier og vener i forfoten. Dette er også en grunn til at vi prøver å unngå MTP-amputasjoner som førstevalg i denne pasientgruppen. Igjen, misforstå oss ikke. En MTP-amputasjon er et utmerket valg for en pasient med god arteriell sirkulasjon. Imidlertid diskuterer dette kapittelet hovedsakelig eldre pasienter med nedsatt blodtilførsel. Hvis du amputerer på PIP-leddnivå og opplever noe sårnekrose kan man ofte redde amputasjonen med relativ enkle tiltak.

​

Husk at selv fjerning av en isolert tå kan føre til signifikante strukturelle endringer i foten senere. Dette er spesielt aktuelt for 2. tå.  En amputasjon av 2. tå fører ofte til hallux valgus av 1. stråle over tid.

​

Hos pasienter med alvorlige, uutholdelige iskemiske smerter i underbenet gir det ikke mening å amputere en tå. Mest sannsynlig vil dette mislykkes uansett, og pasienten bør i stedet tilbys en høyere amputasjon.​