CALCIFYLAKSI SÅR

Calcifylaksi sår

Pasienter med alvorlig kronisk nyresvikt og spesielt de som behandles med dialyse har lett for å utvikle kroniske sår. De har også lettere for å utvikle maligne sår. Det er selvsagt ikke slik at ethvert sår som oppstår hos pasienter med kronisk nyresvikt er calcifylaksi-sår. Men om det oppstår mystiske smertefulle nekroser, skal en raskt mistenke denne diagnosen og henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten for tverrfaglig behandling.

Calciphylaxis representerer en av de mest alvorlige dermatologiske komplikasjonene ved kronisk nyresykdom. Prognosen er dårlig, med en rapportert ettårs mortalitet på 50–80 %, hvor sepsis fra sekundært infiserte sår er den vanligste dødsårsaken. Tidlig gjenkjenning og rask igangsetting av behandling er derfor avgjørende.

Generelt

Calcifylaksi kalles også kalsifiserende uremisk arteriopati. Det er en relativt sjelden, men potensielt livstruende tilstand som må oppdages tidlig. Det skyldes forkalkninger av små arterier i huden og i arteriene i fettvevet. Tilstanden manifesterer seg oftest i hud og subkutant vev som smertefulle nekroser, men kan i sjeldne tilfeller også affisere andre organer.

Tilstanden sees oftest hos overvektige kvinner som har avansert nyresvikt. De fleste av pasientene som utvikler kalsifylaksis er altså dialysepasienter. Blant dialysepasienter anslås prevalensen til omtrent 1–4 %, mens forekomsten i den generelle befolkningen er betydelig lavere. Det er imidlertid viktig å være klar over at det også kan forekomme hos pasienter med normal nyrefunksjon eller hos de med lettgradig nyresvikt. Fordi disse pasientene ofte har en betydelig komorbiditet, har de nedsatt immunforsvar og større fare for sekundærinfeksjon. Det kan da utvikle seg til en livstruende tilstand. De har ofte dårligere effekt av antibiotisk behandling og dermed større fare for sepsis. Ved store nekroser kan den toksiske effekten av selve nekrosen føre til forverring av nyrefunksjonen.

Det typiske symptombildet er at pasienter utvikler hudnekrose (ofte med svart eskar) som etter hvert går over i åpne sår som ikke vil tilhele. Oftest utvikler kalsifylaksis sårene seg på abdomen eller underekstremitetene, men de kan oppstå hvor som helst på kroppen. Nesten alltid er sårene uttalt smertefulle.

I mange tilfeller ser en at pasienten har nylig startet opp med warfarin (Marevan) eller kortikosteroider før nekrosene utviklet seg. Kombinasjonen nyresvikt sammen med disse medikamentene gir altså høyere risiko for calciphylaxis nekroser

5 funn som bør få deg til å mistenke calcifylaksi

1. Ekstrem smerte
Smerter som er klart sterkere enn det hudfunnene skulle tilsi er ofte et tidlig tegn.

2. Pasient med nyresvikt eller dialyse
Calciphylaxis oppstår oftest hos pasienter med avansert kronisk nyresykdom.

3. Marmorerte eller lilla hudforandringer som etter hvert blir indurerte og smertefulle.

4. Hurtig utvikling av nekrose
Hudlesjoner kan utvikle seg fra plakk til nekrotiske sår i løpet av dager til uker.

5. Lokalisasjon på fettrike områder
Typiske steder er:

lår
abdomen
sete

Generelt

Figur 1. Ofte begynner Calcifylaksi sår med rødlige- lila flekker som gradvis blir mørkere. En kunne mistenkt det for blåflekker etter en liten kontusjon men et viktig diagnostisk tegn er at disse hudforandringene ofte er veldig smertefulle ved calcifylaksi. Etterhvert utvikler det seg til dypere nekroser med enda mer smerter.

Hvorfor oppstår calcifylaksi?

Patogenesen ved calcifylaksi er kompleks og ikke fullt ut forstått. Den sentrale mekanismen er akutte forkalkninger av små arterioler i dermis og subkutant fettvev. Hos pasienter med kronisk nyresykdom oppstår ofte forstyrrelser i mineralmetabolismen som bidrar til avleiring av kalsium i karveggen.

Kalsifisering av karveggen fører til:

økt vaskulær stivhet
endotelial skade
mikrotromboser ( små blodpropp)

Resultatet er redusert blodtilførsel til huden og subkutant vev, noe som fører til iskemi og etter hvert vevsnekrose. Warfarin (Marevan) antas også å spille en rolle i patogenesen. Legemidlet hemmer vitamin K-avhengige proteiner, som normalt beskytter mot vaskulær kalsifisering.

Figur 2: Det er ikke alltid slik at calcifylaksi-sår begynner med den klassiske svarte hudnekrosen – noen ganger ser man bare rødlige ulcerasjoner slik som vist her. Copyright angiologist.com ( da vi sjekket i 2026 var denne nettsiden av for oss av ukjent grunn ikke lenger online)

Figur 3: Klassisk calcifylaksi sår på baksiden av leggen med svart hudnekrose som utvikler seg raskt i løpet av få dager. Pasienten har nyresvikt (dialyse) og har nylig startet både med warfarin og kortikosteroider før nekrosene kom. Denne pasientkasusen er beskrevet av Dr. Caroline Fife i sin blogg. Vi vil gjerne anbefale hennes nettside hvor hun har samlet mange interessante cases med utfordrende sår. Klikk på bildet for å komme til hennes nettside. Copyright: Dr. Caroline Fife; https://carolinefifemd.com/2018/06/06/dont-miss-this-calciphylaxis-calcific-uremic-arteriopathy/

Figur 4: Ofte ser en utvikling av calcifylaksi sår på abdomen eller leggene. Men det kan forekomme hvor som helst på kroppen – også på føttene eller tærne. Den gulbrune hudfargen ser en ofte hos pasienter med langkommet nyresvikt.

Risikofaktorer for calcifylaksi

Risikofaktorer for å utvikle calcifylaksi:

Sterkt assosierte risikofaktorer

Terminal nyresvikt
Dialysebehandling
Hyperfosfatemi
Sekundær hyperparatyreoidisme
Høyt kalsium–fosfat-produkt
Warfarinbehandling

Disse faktorene er tett knyttet til forstyrrelser i mineralmetabolismen og vaskulær kalsifisering.

Moderat assosierte risikofaktorer

(observert i flere kliniske studier)

Diabetes mellitus
Fedme
Kvinnelig kjønn
Hypoalbuminemi
Bruk av kalsiumbaserte fosfatbindere
Høye doser vitamin D

Mulige risikofaktorer

(rapportert i kasus eller mindre studier)

Systemisk kortikosteroidbehandling
Leversykdom
Malign sykdom
Autoimmune sykdommer
Protein C- eller protein S-mangel

Disse faktorene kan bidra gjennom økt trombosetendens eller metabolske forstyrrelser.

Diagnostikk

Diagnosen calcifylaksi er først og fremst klinisk, basert på karakteristiske hudforandringer hos en pasient med relevante risikofaktorer.

1.Laboratorieprøver bør inkludere:

kalsium
fosfat
paratyreoideahormon (PTH)
albumin
inflammatoriske markører

2. Bildediagnostikk som et vanlig røntgenbilde av en ekstremitet kan vise små forkalkninger under huden, men disse forandringene kan også forekomme hos pasienter med nyresvikt uten calcifylaksi. Oftest er radiologiske undersøkelser ikke veldig hjelpsomme i diagnostikk.

3. Hudbiopsi er ofte ikke spesifikk men i noen tilfeller kan den bidra med diagnosen ved å vise:

kalsifisering av små arterioler
trombose
fettvevsnekrose

Biopsi bør imidlertid vurderes nøye, da inngrepet kan forverre hudlesjonene eller føre til nye sår.

Differensialdiagnoser

Calcifylaksi kan være vanskelig å diagnostisere fordi tilstanden kan ligne flere andre sykdommer.

Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

nekrotiserende fasciitt
vaskulitt
pyoderma gangrenosum
warfarin-indusert hudnekrose
kolesterolembolisering
kritisk perifer iskemi

Det er derfor viktig med en grundig klinisk vurdering og vurdering av pasientens risikoprofil.

Behandling av calcifylaksi sår

Det er fortsatt noe uenighet om hvordan en skal behandle calcifylaksi-sår på best måte. Som regel er det behov for kirurgisk revisjon. Her må en være relativt aggressiv og skjære bort alt nekrotisk vev inntil friskt blødende vev. Dette må stort sett alltid gjøres på sykehus under god anestesi. Lokalanestesi anbefales ikke her, siden området rundt såret ofte er meget smertefullt, og ethvert stikk vil oppleves som tortur, i tillegg er det dårlig sirkulasjon i området.

Vi anbefaler at en starter med NPWT med gjennomskyll rett etter den grundige revisjonen. Etter cirka 14-21 dager med NPWT med gjennomskyll (avhengig av dybden på ulcerasjonene) bør en vurdere dekning av defekten med hudtransplantat. Om en ikke har vakuum med gjennomskyll, kan en bruke vanlig NPWT, men da må en skifte noe oftere.

Dersom ulcerasjonene er på tærne, kan en selvsagt ikke gjøre aggressive kirurgiske revisjoner. Her må en heller satse på autolytisk debridement ved hjelp av skumbandasjer. Vi har hatt gode resultater ved bruk av Polymem på calcifylaksi-sår på føttene. Polymem er en multifunksjonell bandasje som fremmer autolytisk debridement, men har også dokumentert effekt på inflammasjon og smerter. Om en må gjøre kirurgisk revisjon på føttene og tærne, skal dette gjøres under anestesi på sykehus.

Injeksjoner med lokalbedøvelse oppleves som ekstremt smertefulle hos pasienter med calcifylaksi. Lokalbedøvelse i tær hos denne pasientgruppen anser vi uansett som totalt kontraindisert (også uten tilsetning av adrenalin) da det kan føre til nekrose i hele tåen på grunn av den sterkt nedsatte mikrosirkulasjonen. Ved små lesjoner på føttene kan en forsøke Emla-krem i såret og debridere forsiktig i flere sesjoner, samt at en bruker Polymem i skiftintervallene.

De fleste pasienter med calcifylaksi-sår på underekstremitetene bør ha kompresjonsbehandling. Mange av disse pasientene har kronisk ødem i underekstremitetene som ofte blir forverret av ulcerasjonen. Siden sårene er smertefulle, er det viktig å starte forsiktig med kompresjonen – i starten bør en bruke veldig lite stramning i kompresjonsbandasjen som gradvis økes etter flere dager. Hos pasienter med uttalte ødemer og langkommet nyresvikt må en følge nøye med ved oppstart av kompresjon, da mobilisering av større væskemengder kan føre til hjerte- og nyrekomplikasjoner.

Ved store og alvorlige hudulcerasjoner bør en vurdere bruk av hyperbar oksygenbehandling. Husk at kalsifylaksis er en tilstand forbundet med høy mortalitet, og pasientene bør fortrinnsvis behandles tverrfaglig på universitetssykehusnivå.

Figur 4. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en artikkel i WOUNDS fra HMP Global Learning Network som beskriver en pasient med calcifylaksi som ble behandlet med natriumthiosulfat.

Behandling av selve calcifylaksi tilstanden

Calcifylaksi er ikke bare sår – det er en alvorlig systemsykdom – de sårene vi ser er bare tuppen av isfjellet. Tilstanden er kompleks og krever høy ekspertise for å behandle den – det skjer som regel i et tverrfaglig team hvor nefrologer har hovedrollen.

Vi skal ikke gå i detaljer her, men i grove trekk behandles kalisphylaxis etter følgende prinsipper:

Behandling av calcifylaksi er kompleks og krever en multimodal tilnærming.Målet med behandlingen er å:

korrigere metabolske forstyrrelser
redusere progresjon av vaskulær kalsifisering
kontrollere smerte
behandle sår og forebygge infeksjon

1. Optimalisering av mineralmetabolisme

Korrigering av kalsium- og fosfatbalansen er sentral. Dette kan inkludere:

reduksjon av fosfatnivåer
bruk av ikke-kalsiumbaserte fosfatbindere
justering av dialysebehandling

2. Seponering av warfarin

Warfarin bør seponeres dersom mulig, og alternativ antikoagulasjon vurderes.

3. Natrium thiosulfate

Intravenøs natriumthiosulfat (sodium thiosulfate, STS på engelsk) er en mye brukt behandling. Mekanismen antas å være knyttet til økt løselighet av kalsiumsalter og antioksidative effekter. Behandlingen gis ofte etter dialyse. Standardanbefalinger for bruk av natriumthiosulfat er 12,5–25 g administrert intravenøst x 3 ukentlig i 2 måneder.

4. Behandling av hyperparatyreoidisme

Ved uttalt sekundær hyperparatyreoidisme kan behandling med cinacalcet eller kirurgisk paratyreoidektomi være aktuel.

5. Andre behandlingsalternativer:

Flere andre behandlingsstrategier er også rapportert brukt ved calcifylaksi, men dokumentasjonen er begrenset. Etidronat er et bisfosfonat som har i enkelte studier vist mulig effekt ved å hemme vaskulær kalsifisering, men bisfosfonater må brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nyresvikt og er ofte lite egnede hos pasienter i hemodialyse.

Doxycyklin, som hemmer matrixmetalloproteinaser, er i enkelte rapporter foreslått å kunne redusere utvikling av nye lesjoner.

Iloprost, en prostasyklinanalog, kan teoretisk bedre mikrosirkulasjonen ved vasodilatasjon og platehemming og er brukt i enkelte tilfeller.

Evidensgrunnlaget for disse behandlingene er imidlertid fortsatt begrenset, og de brukes vanligvis som del av en individuell, tverrfaglig behandlingsstrategi.

Systemisk behandling

Smertebehandling

Smertebehandling ved calcifylaksi sår

Siden calcifylaksi-sår ofte er uttalt smertefulle, er man nødt til å lage en god plan for smertebehandling. I mange tilfeller bør en koble inn smerteteam.

En skiller mellom de lokale tiltakene i såret for å dempe smertene og medikasjon som gis systemisk.

Lokalt smertebehandling (i såret)

Smertene i calcifylaksi sårene skyldes en kombinasjon av iskemismerter pga. Oksygenmangel i vevet og inflammasjonen som følger med vevsskaden. En grundig kirurgisk revisjon vil kunne stoppe disse smertene ved at det iskemiske vevet er fjernet. En ser ofte at NPWT (vakuumbehandling) har en smertelindrende effekt på disse sårene (egne erfaringer). Imidlertid kan bytte av vakuumbandasjen være ytterst smertefullt. Her anbefaler vi at en stopper vakuumpumpen cirka 30-45 min før planlagt skift og setter ca. 40 ml 2% lidokain (uten adrenalin!) i slangen for gjennomskyll før den klemmes av. Ved større sår må en selvsagt bruke større mengder lokalbedøvelse. Det er ikke fare for toksisk påvirkning ved bruk av denne metoden, da mesteparten av lokalanestesien blir liggende i selve vakuumbandasjen og bare mindre mengder er i kontakt med såret. Om en ser at vakuumbandasje skift er påfallende smertefullt til tross for lokal instillasjon av lokalbedøvelse, bør en ha lav terskel for å gjøre det i lett sedasjon ved hjelp av anestesilege.

Om en ikke bruker NPWT til behandling av calcifylaksi-sår, så anbefaler vi Polymem-skumbandasjer, da disse har en dokumentert smertestillende effekt.

Ved uttalte smerter kan en også prøve morfingel i sårene. Til dette formål blandes morfin til intravenøs bruk med en hydrogel (for eksempel intrasite gel). Vanligvis blandes 1 ml morfin av styrken 10 mg/ml med 10 ml intrasite gel. Rør godt om og smør blandingen på sårbunnen. Se også anbefalingene våre med bilder under kapittelet «smertebehandling». Den systemiske påvirkningen er neglisjerbar, da det er svært lite av morfinen som blir absorbert. Polymem-skumbandasje kan legges over denne blandingen, selv om noe av det blir absorbert i bandasjen.

Systemisk smertebehandling

Fordi de fleste pasienter med calcifylaksi har nedsatt nyrefunksjon, har dette innvirkning på maksdosene for mange typer smertestillende. Vær oppmerksom på at det først og fremst er GFR (glomerulofiltrasjonsrate) en vurderer og ikke s-kreatinin når en beregner korrekt dose for pasienter med nyresvikt.

I litteratursøk finner en anbefaling om bruk av pentoxyfillin ved calsifylaksi (selges under navnet Trental i Norge) hvor standarddoseringen er 400 mg x 3, men ved GFR < 30 ml/min bør en redusere til 400 mg x 2. Indikasjon for pentoxyfillin er egentlig muskelsmerter ved iskemi i underekstremitetene, men det ser ut til å kunne ha noe lindrende effekt også hos pasienter med kalsifylaksis. Vær oppmerksom på at pentoxyfillin kan akkumulere ved nedsatt nyrefunksjon og at det kan kreve en dosejustering. En må være klar over at det er off-label-bruk av preparatet. I alle tilfeller der det oppstår calcifylaksi sår hos pasienter med betydelig nedsatt nyrefunksjon skal en konferere med ansvarlig nefrolog eller dialyseteamet før en starter opp med ny medikasjon.

Paracetamol bør brukes som fast smertestillende, og ved vanlige doseringer har den svært liten innvirkning på nyrefunksjon. Noen studier anbefaler imidlertid at en trapper ned fra 1 g x 4 til 1 g x 3 (8-timers intervall) dersom GFR < 10 ml/min.

Tramadol anses også som et trygt smertestillende preparat ved nyresvikt, da det også er metabolisert i leveren. Fordi tramadol er skilt ut med urinen, kan det likevel akkumulere ved avansert nyresykdom. De generelle anbefalingene er 200 mg/døgn ved GFR < 30 ml/min og 100 mg/døgn dersom GFR er < 10 ml/min. Fordi tramadol blir skylt ut av kroppen ved dialyse, bør den alltid administreres etter dialysebehandlingen.

Ved sterkere smerter må en bruke morfin-derivater. I Norge bruker en oftest oksykodon (Oxycontin) eller Targiniq/Tanonalla som langtidsbehandling av sterke kroniske smerter. Innholdsstoffet oksykodon virker i cirka 12 timer i depotpreparatet. Oksykodon blir metabolisert i lever og tarm, men hoveddelen av metabolittene blir skilt ut i nyrene. Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon kan det altså være økt fare for overdosering med sedasjon, nedsatt respirasjon og blodtrykksfall. En må starte opp forsiktig og gradvis trappe opp doseringen hos pasienter med nyresvikt. En grei tommelfingerregel er at en stort sett kan bruke vanlige doseringer ved GFR < 50 ml/min, ved GFR mellom 10–50 ml/min bør en bruke 75% av dosen, og ved GFR < 10 ml/min 50% av dosen. Det samme gjelder også oksycodon korttidsvirkende som brukes ved gjennombruddssmerter (Oxynorm). Vår anbefaling er uansett at en starter med den laveste dosen og ser hvordan pasienten tåler den før en trapper opp. Eldre pasienter skiller ut oxykodon langsommere enn yngre, så uavhengig av nyrefunksjon må en starte med en mer forsiktig dosering hos pasienter over 60 år.

Det er viktig å understreke at smertene ofte er mer intense før en revisjon, da det er iskemien som gir de sterke smertene. Etter at såret er revidert, bør en vurdere å trappe ned de sterke opioidene. Dersom pasienten får sterke opioider i lengre tid enn 1 uke, er det fare for avhengighet. Husk at pasienter med nyresvikt ikke skal ha NSAIDs.

Referanser

Calciphylaxis – Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM.
New England Journal of Medicine. 2018;378:1704–1714.
Nigwekar SU, Kroshinsky D, Nazarian RM, et al.
Calciphylaxis: Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. American Journal of Kidney Diseases. 2015;66(1):133–146.
Brandenburg VM, Kramann R, Rothe H, et al.
Calcific uraemic arteriolopathy (calciphylaxis): data from a large nationwide registry. Nephrology Dialysis Transplantation. 2017;32:126–132.
Weenig RH, Sewell LD, Davis MDP, McCarthy JT, Pittelkow MR.
Calciphylaxis: Natural history, risk factor analysis, and outcome. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007;56:569–579.
Brandenburg VM, Evenepoel P, Floege J, et al.
Sodium thiosulfate in the treatment of calciphylaxis. Kidney International. 2013;84:104–112.
Nigwekar SU, Solid CA, Ankers E, et al.
Quantifying the burden of calciphylaxis in the United States. Journal of the American Society of Nephrology. 2016;27:273–280.
McCarthy JT, el-Azhary RA, Patzelt MT, et al.
Survival, risk factors, and effect of treatment in calciphylaxis. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91:1384–1394.
Fine A, Zacharias J.
Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk factors, outcome and therapy. Kidney International. 2002;61:2210–2217.
Selye H.
Calciphylaxis. Chicago: University of Chicago Press; 1962.
(Klassisk beskrivelse av begrepet.)
Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM.
Calciphylaxis in patients on hemodialysis: a prevalence study. Surgery. 1997;122:1083–1089.
Nigwekar SU.
Calciphylaxis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 2017;26:276–281.
Brandenburg VM, Cozzolino M, Ketteler M.
Calciphylaxis: a still unmet challenge. Journal of Nephrology. 2011;24:142–148.
Saifan C, et al.
Warfarin-induced calciphylaxis: a case report and review of literature. International Journal of General Medicine. 2013;6:665–669.
Hayden MR, Goldsmith DJ.
Calciphylaxis: calcific uremic arteriolopathy and the emerging role of vitamin K deficiency. Kidney International. 2015;87:1164–1167.
Rogers NM, Coates PT.
Calcific uremic arteriolopathy: advances in pathogenesis and treatment. Seminars in Dialysis. 2008;21:150–157.
Westphal SG, et al.
Calciphylaxis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
Huish S, et al.
Calciphylaxis: diagnosis, management and future directions. Clinical Kidney Journal. 2025.
Chewcharat A, et al.
Ten tips on how to deal with calciphylaxis patients. Clinical Kidney Journal. 2025.

Referanser