PRP Utstyr | wounds

Leverandører av utstyr for å fremstille trombocyttkonsentrat til sårbehandling

I dag er det tre (to) firmaer som leverer utstyr til å fremstille trombocyttkonsentrat til blant annet sårbehandling i Norge: Reapplix, Regenlab og Zimmer-Biomet. Vi har flere års erfaringer med alle systemene. Våre erfaringer er at PRP behandling fremskynder sårets tilheling på signifikant vis i de fleste tilfeller. Systemene er nokså ulike i hvordan fremstillingsmetoden er, og hvordan produktets konsistens er. Selv om vi har brukt PRP i sårbehandling i over 15 år kan vi foreløpig ikke konkludere med at det ene systemet er vesentlig overlegent i forhold til det andre. De har alle har sine fordeler og "ulemper". Det systemet som er enklest å bruke er imidlertid Reapplix sitt 3C Patch system. Om en ikke har erfaring med bruk av PRP behandling fra før, anbefaler vi at en starter med dette.

I slutten av dette kapittelet omtaler vi også hvordan en kan fremstille PRP uten kommersielle kit. Vi anbefaler dere imidlertid på det sterkeste å kjøpe ferdige kit fra en av de ovennevnte leverandørene. Det er ikke enkelt å lage et PRP produkt som er egnet for sårbehandling selv. Vi kjenner flere som har prøvd det og som ikke har lykkes med å oppnå et produkt som leverer pålitelige resultater.

1. Reapplix 3C Patch systemet

Reapplix er basert i Danmark og de yter utmerket opplæring og oppfølging til sine kunder. Metoden er enkel å lære seg, og om en ikke har mye erfaring ved bruk av PRP i sårbehandling anbefaler vi at en bruker denne metoden. Etter sentrifugering av pasientens blod får man en rund "patch" av blodplater og hvite blodlegemer. Vi har ikke funnet en egnet norsk oversettelse av ordet "patch". Ordet patch betyr egentlig lapp, som når du legger en lapp på et hull i dine favoritt dongeri er det en patch. Når det gjelder 3C patch så består patchen av et koagel med trombocytter, hvite blodlegemer og fibrin.

I 3C Patch Kit har man en patentert plastbeholder som en fyller med pasientens blod. Denne settes i en spesial høy hastighets sentrifuge og produktet er ferdig til bruk etter cirka 10-15 minutter. I motsetning til noen andre systemer er det ikke noe man må blande sammen - av alle systemer er Reapplix sitt det desidert enkleste. Patchen er veldig fast i konsistens og det gjør at den holder seg godt i såret over flere dager. Den kan klippes og tilpasses sårets fasong på denne måten.

En annen fordel med 3C Patch systemet er at det gir et mer forutsigbart resultat hos de pasientene som står på blodfortynnende medikamenter. Spesielt blodfortynnende som Plavix, Marevan og nyere antikoagulantia som Xarelto, Pradaxa, Eliquis og Lixiana kan gjøre at en ved bruk av andre systemer ikke oppnår et ønsket koagel av trombocytter. Med 3C Patch systemet har vi stort sett fått gode resultater også hos pasienter som står på denne typen antikoagulantia. Sentrifugen til Reapplix er unik i det at den har et innebygget kontrollsystem som oppdager om produktet har koagulert nok. Om pasienten bruker blodfortynnende vil sentrifugen kunne registrere dette og tilpasse sentrifugeringstiden/koagulasjonstiden tilsvarende.

Video 1 En oversikt over bruk av 3C Patch System fra Reapplix (videoen er på engelsk). Copyright Reapplix

Figur 1 Sentrifugen til 3C Patch systemet skiller seg ut fra andre sentrifuger idet den har et intelligent kontroll system som oppdager om pasienten for eksempel bruker blodfortynnende medikamenter. I slik tilfeller vil sentrifugen automatisk bruke litt lenger tid på å ferdigstille produktet. Copyright Reapplix

Figur 2 Her er det brukt 2 3C Patch kit for å dekke et område med blottlagt bein (skinnleggen) i et sår anteriort på leggen. En 3C Patch dekker cirka 5cm2, om en har et større sår må en altså lage flere patches. Bildet til høyre viser hvordan patchene dekker det blottlagte beinet. Merk også hvordan fargen kan variere fra patch til patch selv om blodet er høstet og sentrifugert på nøyaktig samme tidspunkt. Dette er en normal variasjon.

Figur 3 Klikk på bildet ovenfor for å komme til en mer detaljert guide om bruk av 3C Patch systemet.

2. Regenlab PRP system

Regenlab sitt PRP system fremstiller et koagel som er mer geleaktig i konsistensen enn Reapplix sin 3C Patch. Det gjør at den kan lettere gli ut av såret pga tyngdekraften ved sår under fotsålen. Vi anvender imidlertid Regenlab sitt PRP system ved store sår hvor en kanskje måtte ha brukt mange 3C Patcher for å dekke hele arealet. I slike tilfeller vil et geleaktig koagel dekke et større område og være økonomisk rimeligere i bruk. Også ved større underminerte og tunnelerte sår vil et koagel PRP produkt være et godt valg.

Fremstillingsmetoden med Regenlab PRP systemet er litt mer innviklet enn 3C Patch systemet men med litt trening er det ikke vanskelig å lære seg. I løpet av den neste uken legger vi ut mer materiell med trinn for trinn informasjon om prosessen.

Figur 2 Regenlab PRP kit inneholder alt en trenger for å tappe blod fra pasienten og fremstille et PRP koagel. Innholdet fra det reagens røret med rød og blå kork må blandes sammen i et visst forhold for å danne et koagel. Til høyre ser vi Regenlab sin høyhastighets sentrifuge. Copyright Regenlab

Figur 3 Et eksempel hvor vi har brukt RegenLab PRP til behandling av et diabetes fotsår. Bildet til venstre viser koagelet som har dannet seg, denne løftes opp med pinsett (eller slik som i midterste bilde med en nålespiss) og løftes over i såret. Bildet til høyre viser at koagelet fyller defekten fint.

Figur 4 Klikk på bildet ovenfor for å komme til regenlab sin nettside for mer informasjon. Copyright Regenlab

3. Zimmer Biomet GPS III og Clotalyst system

Frem til cirka 2017 var Zimmer Biomet sittt GPS III system det meste brukte PRP system i Norge til sårbehandling og vi har brukt det i mange år med gode resultater. I følge leverandøren kunne de etter det tidspunktet plutselig ikke levere noen av komponentene lenger og produktet forsvant fra det norske markedet. Det er imidlertid fortsatt mye brukt i andre land. Vi har nylig tatt kontakt med Zimmer Biomet USA for å forhøre oss om produktet kan leveres i Norge i fremtiden, og avventer svar fra dem.

GPS III står for gravitational platelet system og "III" står for 3. generasjon av produktet.

Fordelene til GPS III systemet er som med Regenlab sitt PRP system. Resultatet etter sentrifugering er et koagel som er godt egnet til å dekke et større område eller veldig uregelmessige sår.

Figur 5 GPSIII systemet består av tre komponenter som blandes sammen - er altså litt mer innviklet system enn de andre systemene. Men igjen, metoden er ikke vanskelig å lære seg med litt trening.

Figur 6 Alvorlig defekt i venstre forfot etter en amputasjon av stortå hos en pasient med et diabetisk fotsår og nedsatt arteriell sirkulasjon. Det er åpen kontakt med underliggende ben. Pasienten fikk 2 behandlinger med GPS® III systemet i løpet av 2 uker. Til høyre er sårets omfang etter 4 uker. Såret tilhelet ukomplisert etter dette.

Fremgangsmåte for å fremstille et PRP koagel med GPS III systemet

OBS, denne fremgangsmåten varierer noe fra produsentens brosjyrer tilgjengelig på firmaets nettside. Dette er en ny variant av prosedyren som gjør at prosessen gjennomføres enda raskere dog med samme resultat.

Tilsett 5 ml citrat i 60 ml sprøyten og 1 ml citrat i 12 ml sprøyten og lokaliser et egnet stikksted, vi bruker oftest en av venene på innsiden av albuen (samme plass som en tar blodprøver). Bruk butterfly som nål og aspirer blod til begge sprøytene er fulle. Det er lurt å være to personer når en gjør dette. Den ene plasserer nålen i blodåren og holder den der, den andre aspirerer blodet langsomt. Staseslangen kan være på under hele tappingen. En må ikke aspirere for raskt da kan venen kollabere.

Noen pasienter har vanskelige årer og det kan da være lurt å spørre en bioingeniør eller en anestesilege om hjelp til stikkingen. Om en starter opp med trombocyttkonsentrat er det uansett lurt å informere laboratoriet om dette slik at bioingeniørene er forberedt på hva de er med på når de blir bedt om å hjelpe.

Når blodet er tappet løsner en staseslangen og tar en tupfer med tape over innstikkstedet. En ber pasienten om å trykke på innstikkstedet i cirka 2 minutter eller bøye albuen like lenge. Kast butterflynålen i en beholder for spisse gjenstander. Vend sprøyten opp og ned et par ganger slik at citratet blandes godt med blodet.

De 60 ml med blod/citrat i 60 ml sprøyten fylles i GPS III beholderen. Vei beholderen på en egnet vekt (brevvekt). Fyll motvekt for sentrifugering med NaCl til det er nøyaktig samme vekt. 1 ml NaCl tilsvarer cirka 1 gram i vekt. Vær nøyaktig her, små forskjeller i vekt kan gjøre at sentrifugen ikke står stabilt og kan ødelegge sentrifugen eller føre til mer alvorlig skade.

Sett beholderen med 60 ml blod/citrat og motvekten i sentrifugen. Sentrifuger på 3200 omdreininger/min i 15 minutter. Husk at sentrifugen må stå stabilt. Om underlaget rister er det tryggere å plassere sentrifugen på gulvet!

Mens blodet sentrifugerer kan vi forberede Clotalyst® delen av prosessen. Sprøyt Clotalyst-reagent® i Clotalyst® beholderen og tilsett de 12 ml med blod/citrat fra den andre sprøyten. Rist det godt i 15 sekunder. Det har lov til å skumme. La det hvile i 15 minutter mens sentrifugen gjør seg ferdig.

Når sentrifugen er klar åpnes den og GPS® III beholderen tas ut. Med en 30 ml sprøyte tapper en først ut det gule plasmaet som ligger øverst. Når en har mindre sår kan plasmaet kastes. Om en har større sår kan en av og til bruke dette som "fyllmasse" over trombocyttkonsentratet. Om en ønsker å bruke det kan en overføre plasmaet til den gule beholderen fra "Spray applicator kit".

Via den røde tappekranen aspireres først 2 ml av trombocyttkonsentratet ved hjelp av en 10 ml sprøyte. Før en aspirerer resten av trombocyttkonsentratet ristes beholderen i noen sekunder for å løsne trombocytter som sitter fast i bunnen, trekk deretter ut resten av trombocyttkonsentratet. Volumet skal utgjøre cirka 6 ml.

Sprøyt trombocyttkonsentratet i den røde beholderen.

Nå bør innholdet i Clotalyst® beholderen ha stivnet til en myk geleaktig masse. Rist beholderen i cirka 15 sekunder. Innholdet vil bli mer flytende igjen. Trekk ut ca. 5 ml fra bunnen av beholderen og plasser det i den klare beholderen.

For best resultat anbefaler vi at en bruker 2 komponent systemet fra Spray applicator kit®. Trekk opp alt trombocyttkonsentratet fra den røde beholderen med en 10 ml luerlock sprøyte. Trekk opp Clotalyst® fra den klare beholderen med den lille sprøyten. Blandingsforholdet er 10:1, det vil si for hver ml trombocyttkonsentrat blandes det inn 0,1 ml Clotalyst®. Det er viktig at en holder seg ganske nøyaktig til dette blandingsforholdet. Om en tilsetter for mye Clotalyst® kan det danne seg en seig klump som ikke har samme egenskaper som et vanlig koagel.

Wounds AS mener det gir bedre resultater om en lar koagelet danne seg i såret istedenfor å lage et koagel i begeret utenfor såret først!

Figur 7 Fremgangsmåte for tilbredning av trombocyttkonsentrat. Copyright: ZimmerBiomet

Når en ser at det har dannet seg en koagel i såret vil det oftest skille fra seg en del væske. Denne overskuddsvæsken kan en tørke forsiktig vekk for at det ikke skal bli alt for fuktig under bandasjen.

Trombocyttkonsentratet er levende og det må ikke tørkes ut. Det trivest best i et passe fuktig miljø men må ikke drukne i væske. For å få dette til bruker man enten en selvklebende plastfilm (f.eks. Tegaderm®) men det er viktig at en lager flere små hull med en nålespiss i plastfilmen for at sekretet kan renne ut. En annen metode er å bruke et dobbelt lag av et silikonbasert kontaktlag (f.eks. Mepitel®). Over kan det legges en absorberende polyuretanskumbandasje.

Der det er mulig er det en fordel å legge kompresjon over trombocytt konsentratet. For det ene vil det redusere eventuell sekresjon fra såret, for det andre hjelper det å presse blodplatene inn i såret.

Det er viktig at en ikke forstyrrer trombocyttkonsentratet i minst 3 dager, det trenger ro og fred til å feste seg. Når en skifter bandasjen er det viktig at en ikke skraper i såret eller bruker skyllemidler.

Når det har gått 3-4 dager vil blodplatene oftest ha festet seg i såret og en kan da som regel gå over til en vanlig polyuretanbandasje som skiftes ca. hver 3. dag. Ikke vær fristet til å skrape i såret de første 14 dagene, da risikerer en at en skraper vekk blodplatene. I de første 14 dagene spesielt, skal en ikke bruke bandasjer som inneholder noe stoff som kan skade trombocyttene. En skal for eksempel ikke bruke jod- eller sølvholdigebandasjer da en ikke vet hvordan de påvirker blodplatene.

Under de beste forhold holder blodplatekoagelet seg friskt og rødt i farge hele veien, da omdanner det seg gradvis til granulasjonsvev. Ofte ser en dessverre at koagelet som i begynnelsen fylte hele sårhulen har skrumpet gradvis vekk. Ikke mist motet, ofte har blodplatene hatt noe effekt allerede.

Noen sår er så store eller har så dårlige mottakerforhold at en allerede på forhånd vet at såret vil trenge to behandlinger. Ofte appliserer vi behandling nummer 2 innen cirka 14-21 dager.

Av og til ser en allerede tidlig i forløpet at alle blodplatene er borte innen kort tid. Da må det vurderes igjen om såret var godt nok rengjort for å ta imot konsentratet. Kanskje sekresjonen fra såret var for stor slik at blodplatene ikke fikk feste. Om forholdene ser bra ut kan en prøve en gang til.

4. Kan en lage trombocyttkonsentrat uten å kjøpe et ferdig "kit"?

Vi anbefaler at en kjøper kommersielle "kit" som inneholder alt en trenger til å fremstille konsentratet. Noen har prøvd å lage trombocyttkonsentrat med et "hjemmelaget" system for å spare penger, men resultatene varierer veldig om en i det hele tatt klarer å lage en koagel. Vi mener resultatene blir mer forutsigbare om en bruker en kommersielt tilgjengelig løsning!

Om en absolutt vil prøve å lage blodplatekonsentrat til bruk i sårbehandling selv (uten "kit") trengs det følgende utstyr:

En 60 ml sprøyte med butterfly for å tappe blod fra pasienten
Cirka 50 ml blod fra pasienten
Citrat for å forhindre at blodet koagulerer før sentrifugering
Staseslange
Reagensrør
En høyhastighets sentrifuge (må klare 3200 omdreininger/minutt)
En pipette til å suge opp blodplatekonsentratet fra midten av reagensrøret
Kalsiumklorid for å få blodplatekonsentratet til å koagulere etter sentrifugering (opphever effekten av citrat som ble brukt i starten)

Figur 8 Følgende utstyr trengs om en vil lage trombocyttkonsentrat selv uten et kommersielt tilgjengelig "kit". Vi i Wounds AS anbefaler imidlertid at en bruker ferdige "kit" for å fremstille trombocyttkonsentrat. Da får en forutsigbare resultater.

En tilsetter 5 ml citrat til 60 ml sprøyten og lokaliserer et egnet stikksted, vi bruker oftest en av venene i albuen (samme plass som en tar blodprøver). Bruk butterfly som nål og aspirer blod til sprøyten er full. Det er lurt å være to personer når en gjør dette. Den ene plasserer nålen i blodåren og holder den der, den andre aspirerer blodet langsomt. Staseslangen kan være på under hele tappingen. En må ikke aspirere for raskt da kan venen kollabere.

Noen pasienter har vanskelige blodårer og det kan være lurt å spørre en bioingeniør eller en anestesilege om hjelp til stikkingen. Om en starter opp med trombocyttkonsentrat er det uansett lurt å informere laboratoriet om dette.

Når blodet er tappet løsner en staseslangen og tar en tupfer med tape over innstikkstedet. En ber pasienten om å trykke på innstikkstedet i cirka 2 minutter eller bøye albuen like lenge. Kast butterflynålen i en beholder for spisse gjenstander.

Vend sprøyten opp og ned et par ganger slik at citratet blandes godt med blodet.

Blodet fordeles i flere reagensrør som plasseres i en høyhastighets sentrifuge. Hvordan reagensrørene plasseres i sentrifugen er meget viktig i forhold til vekt/motvekt på hver side. Om en ikke er oppmerksom på dette kan det ødelegge sentrifugen eller forårsake enda mer alvorlig skade!

En sentrifugerer i 15 minutter med 3200 omdreininger per minutt.

Etter sentrifugering tas reagensrørene forsiktig ut av sentrifugen. Det er viktig å ikke tippe de eller gjøre brå bevegelser for å bevare laget med trombocytter. Med en pippete aspirerer en det såkalte "buffy coat" laget som er det oransje laget i midten. Med den "hjemmelagede" metoden vil en ikke kunne unngå å få med noe mer plasma og røde blodceller, en får altså en dårligere konsentrering av trombocyttene enn ved bruk av et kommersielt "kit".

Figur 9 Slik vil det se ut når en sentrifugerer blod i et vanlig reagensglass uten å bruke et kommersielt "kit". Trombocyttkonsentratet ligger i det oransje sjiktet i midten. Med et slikt "hjemmelaget" system vil konsentrasjonen og kvaliteten av trombocyttkonsentratet variere mye fra gang til gang.

En ender gjerne opp med ca. 5ml konsentrat. Nå blandes det inn kalsiumklorid for å nøytralisere citratet som var tilsatt i starten. Mengden kalsiumklorid som trengs er avhengig av hvor mange milliliter blodplate konsentrat en har og hvilken form av kalsiumklorid en har.

Når det har dannet seg et koagel legges det i såret og dekkes med plastfilm med små hull eller med et silikonbasert kontaktlag. Det er viktig at såret er rent før en starter behandling med trombocyttkonsentrat. Det er også viktig at såret ikke siver mye. Den bakterielle belastningen må også være under kontroll. Videre håndtering av såret blir som ved trombocyttkonsentrat laget med kommersielt "kit".