PRP Prinsipper

Bruk av trombocyttkonsentrat- vanlige spørsmål og svar

Hovedprinsipper

Trombocytter er blodplater

Om en konsentrerer blodplatene og legger dem i et sår vil det som regel fremskynde tilhelingsprosessen

Trombocyttkonsentrat brukes først og fremst i sår som ikke vil gro på vanlig måte, eller i sår med blottlagt ben eller sene

Når en lager trombocyttkonsentrat brukes pasientens eget blod (autologt blod)

Trombocytter er ferskvare og bør brukes senest innen en time etter fremstilling

Vi anbefaler bruk av ferdige "kit" som en kan kjøpe for å fremstille konsentratet

Behandling med trombocyttkonsentrat er en avansert form for sårbehandling og utføres i dag bare i spesialisthelsetjenesten

Hvor kommer trombocyttene fra og hva gjør de i kroppen?

Når en tenker på blodlegemer tenker en først og fremst på de røde blodlegemene som transporterer oksygen og på de hvite blodlegemene som er den viktigste delen av vårt immunsystem. Vi glemmer ofte blodplatene (trombocyttene).

Figur 1 Elektronmikroskopisk bilde av de vanligste blodlegemene (bildet er fargelagt i etterkant). Til venstre et rødt blodlegeme (en erytrocytt), i midten en blodplate (en trombocytt) og til høyre et hvitt blodlegeme (en leukocytt). copyright: commonswikipedia.org

Blodplatene spiller en enormt viktig rolle i kroppen, de har nemlig ansvaret for å reparere skader. Dette er best synlig når vi kutter oss i huden og det danner seg en skorpe. Blodplatene sørger for at blødningen stopper og det er blodplatene som bygger opp skorpen. Etter det setter blodplatene fri en rekke vekstfaktorer som stimulerer cellene til å lukke defekten.

Det finnes mange forskjellige vekstfaktorer. Noen er viktige for å bygge opp kollagen, andre stimulerer knokler til å reparere brudd og andre vekstfaktorer stimulerer vekst av huden over ett sår. Tenk på disse vekstfaktorene som gjødsel. Noen typer gjødsel er bra for rododendron mens rosene trives best med en annen type gjødsel og på samme måte er det også med cellene i kroppen.

Alle blodlegemer dannes i benmargen fra stamceller. Benmargen ser rar ut men er enormt viktig. Det er egentlig fantastisk at kroppen klarer å lage så mange forskjellige blodlegemer fra samme type stamcelle.

Figur 2 Venstre: benmargen i lårbenet til en gris. Høyre: Stamcellene i benmargen differensierer til mange forskjellige typer blodlegemer, blant annet til blodplater. copyright:clinicalillustrations.net

Hvordan kan trombocyttkonsentrat hjelpe i

sårbehandling?

Studier har vist at mange sår gror raskere om en tilsetter blodplater i sårbunnen. Som nevnt ovenfor fungerer dette nesten som et slags gjødsel for såret og det stimulerer cellene til å reparere skaden raskere. En har prøvd å lage noen av vekstfaktorene syntetisk, men dette har vist seg å være komplisert. Det enkleste er fortsatt å bruke pasientens eget blod (autologt blod) for å hente ut blodplatene som så legges i såret.

Det hjelper lite eller ingenting om en bare legger vanlig blod i et sår. Blodplatene utgjør kun cirka 1% av blodets volum og en er nødt til å konsentrere blodplatene for at det skal ha effekt. Om en sentrifugerer blodet er det mulig å konsentrere blodplatene slik at en får en cirka 5x høyere konsentrasjon av platene enn i vanlig plasma. Det er dette en kaller trombocyttkonsentrat. I engelsk litteratur kalles det ofte for platelet rich plasma (PRP)

Figur 3 Illustrasjon på hvordan trombocyttkonsentrat ser ut veldig forstørret. Blodplatene er de lyse rosa/hvite cellene med små "armer". Trombocyttkonsentrat inneholder alltid også noen røde og hvite blodlegemer.copyright:commonswikipedia.org

Siden blodplatene er i flytende form når en har sentrifugert dem vil de bare renne ut av såret og gi liten nytte. En er derfor nødt til å få de til å koagulere (bli til en geleaktig konsistens) for at de skal holde seg i såret. Dette oppnår en ved å tilsette kalsium klorid.

Hvilke sår kan ha nytte av trombocyttkonsentrat?

I prinsippet forventer en at alle sår vil gro raskere om en tilsetter trombocyttkonsentrat. Om en bruker et kommersielt "kit" for å lage konsentratet er det ikke akkurat billig. Det koster cirka 4500.- kr å behandle et sår med trombocyttkonsentrat, så det sier seg selv at dette er noe som er forbeholdt sår som virkelig trenger det. Følgende er gode indikasjoner for å bruke trombocyttkonsentrat.

Sår som ikke har respondert på annen adekvat behandling
Sår med blottlagt ben eller blottlagt sene hvor annen behandling ikke fører til mål

Om en bruker trombocyttkonsentrat på rett indikasjon kan det være kostnadsbesparende! For å sette det på spissen kan det være den billigste behandlingen! Om en har et sår som ikke vil gro og pasienten får stell av hjemmesykepleier hver 3. dag over flere måneder vil bruk av trombocyttkonsentrat være økonomisk gunstig i forhold til personal kostnader!

For at blodplatene skal kunne feste seg i såret er det viktig at såret er ordentlig rengjort (debridert). Trombocyttkonsentratet vil ikke gjøre noen nytte for seg i sår med mye nekrose eller med høy forekomst av bakterier. Blodplatene vil heller ikke kunne fungere dersom såret siver mye, da blir blodplatene rett og slett skylt ut av såret.

Om en planlegger bruk av blodplater må en ofte forberede såret i et par uker med hyppig debridement og god kompresjonsbehandling slik at alle forhold er optimalisert før en tilsetter konsentratet.

Det finnes ingen kontraindikasjoner til bruk av trombocyttkonsentrat. Det er en helt ufarlig behandling. Men om en bruker det på et sår som ikke trenger det, eller på et sår som ikke er godt nok rengjort, er det sløsing med ressurser.

Figur 4 Alvorlig defekt i venstre forfot etter en amputasjon av stortå hos en pasient med et diabetisk fotsår og nedsatt arteriell sirkulasjon. Det er åpen kontakt med underliggende ben. Pasienten fikk 2 behandlinger GPS® III systemet i løpet av 2 uker. Til høyre er sårets omfang etter 4 uker. Såret tilhelet ukomplisert etter dette.

Figur 5 Sår mellom 4. og 5. tå på høyre fot hos en pasient med et diabetisk fotsår. Det er kontakt med ben og såret viste ikke tegn til tilheling med vanlige tiltak. Etter en behandling med GPS® III systemet tilhelte såret innen 6 uker.

Figur 6 Postoperativt sår etter osteosyntese av en høy energi skade i høyre underarm. Etter 3 uker hadde pasienten fortsatt en huddefekt med åpning inn til platen. Etter en behandling med trombocyttkonsentrat (GPS® III) dannet det seg et koagel i såret. Konsentratet er litt mørkere i fargen enn det en oftest ser ved bruk av trombocyttkonsentrat, men såret tilhelte raskt etter dette og var nesten lukket etter 17 dager. copyright: Haukeland Universitets Sykehus

Video 1 Oftest appliserer en PRP topikalt på såret - altså legger det på overflaten av sårsengen. Noen injiserer imidlertid PRP i vevet under såret. På den måten ønsker en å stimulere vevet under sårsengen til å sette igang med tilheling. Vi har selv praktisert dette i liten grad og bruker oftest den topikale metoden. I videoen her demonstreres bruken av subkutan injeksjon med PRP på et antatt venøst ulkus. Det kan diskuteres om en burde velge PRP primært her og kanskje heller behandle de insuffisiente venene men vi velger å vise videoen her for å visualisere prinsippet.

Hvordan lages trombocyttkonsentrat?

For å lage trombocyttkonsentrat trenger en litt utstyr. Vi anbefaler at en kjøper ferdige "kit" for å få et forutsigbart resultat (se også neste avsnitt).

Enkelt forklart tappes cirka 50 ml blod fra pasienten, deretter tilsetter en et stoff som forhindrer at blodet klumper seg (citrat). Blodet med citrat sentrifugeres i en rask sentrifuge i 15 minutter. Etter sentrifugeringen har blodet skilt seg i 3 lag. Øverst ligger plasma som er nesten uten noen blodlegemer i det hele tatt. I midten er det et lite lag som også kalles "buffy coat". Her ligger blodplatene konsentrert. Det er også noen hvite blodlegemer, røde blodlegemer og plasma her, men det viktige i dette laget er oppkonsentrasjonen av blodplatene. Dette laget aspireres og må så tilsettes et stoff som nøytraliserer citratet slik at blodplatene kan klumpe seg. Det danner seg en geleaktig klump som kan legges i såret.

Figur 7 Når en sentrifugerer blod med høye omdreininger ( for eksempel 3200 omdreininger/minutt) i cirka 15 minutter vil det skille seg i 3 lag. Det midterste laget kalles ofte for "buffy coat" og det inneholder mest blodplater. Copyright: commonswikipedia.org

Gjennom de siste årene har vi funnet ut at resultatene blir enda bedre om en får blodplatene til å koagulere seg i såret istedenfor å danne en geleklump først som så legges i såret. Vår teori er at blodplatene fester seg bedre i såret om de får mulighet til å koagulere først når de er kommet i kontakt med såret.

Trombocyttkonsentrat er ferskvare. En anbefaler at blodplatene er tilført såret helst innen en halvtime etter de er tatt ut av sentrifugen, senest innen en time etterpå.

Har alle pasienter like gode trombocytter?

I utgangspunktet kan en gå ut ifra at blodplatene hos en ung frisk pasient er mer vitale og aktive enn hos en 90 åring. Når det er sagt har vi hatt gode resultater også hos eldre pasienter og etter 10 års erfaring med bruk av trombocyttkonsentrat synes vi det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter det vil fungere bra på og hvem det ikke vil fungere like bra på. Vi mener at det viktigste er at såret er godt rengjort og har lav bakteriell belastning før en appliserer trombocyttkonsentratet.

Flere medikamenter påvirker blodplatene, de mest vanlige er NSAIDs (som Ibux, Naproxen, Voltaren osv.), acetylsalicylsyre og warfarin (Marevan).

Vi har ikke praktisert at pasienten skal seponere slike medikamenter før behandling med trombocyttkonsentrat og har oftest ikke hatt negative erfaringer med det. Spesielt ved bruk av det nyere 3C Patch systemet er blodfortynnende medikamenter som regel ikke en utfordring. Ved bruk av Regenlab eller Zimmer-Biomet sitt system, må en som regel tilsette mer av komponenten som får trombocyttene til å koagulere når pasienten står på blodfortynnende medikamenter.

Om pasienten bruker Marevan er det viktig å vite INR-nivået på forhånd. Noen ganger kan pasienten være svært dårlig regulert slik at han/hun ligger over vanlig terapeutisk område og da kan det blø i lang tid fra et innstikk i albuen. Om pasienten ligger i vanlig terapeutisk nivå (2-3) eller litt høyere, er dette sjeldent et problem.