Vurdering av brannskader

For å beskrive en brannskade må en ta med hva som forårsaket brannskaden, hvor mange prosent av huden som er affisert (omfanget), hvor dyp skaden er (gradering), hvilken del av kroppen som er affisert og om luftveiene potensielt kan være påvirket.

Omfanget av en brannskade

Når en skal estimere størrelsen av en brannskade brukes 9 prosent regelen for voksne og barn over 11 år. Det er viktig å vite hvor stor del av kroppsoverflaten som er skadet for å vurdere et eventuelt væskebehov ut fra omfanget av 2. og 3. grad.

Det er viktig at en undersøker hele hudoverflaten til pasienten, gjerne i et godt oppvarmet rom for å unngå at pasienten blir nedkjølt, det betyr at alle klær må fjernes og en må undersøke hele pasienten.

Når en estimerer skadens omfang skal en bare ta med 2. og 3. grads skader. 1. grads forbrenning tas altså ikke med.

Beregning av brannskadens omfang etter 9 prosent regelen (voksne og barn over 11 år)

Hele hodet 9%
Hele armen 9% (x 2)
Hele benet 18% (x 2)
Hele brystkassen og buken 18%
Hele ryggen 18%
Kjønnsorganene 1%

For barn under 11 år utgjør hodet en større del av kroppsoverflaten og en regner hodet alene som 18% av arealet for de minste. Føttene teller 14% i motsetning til 18% hos voksne. For å estimere skadet areal nøye hos barn kan en bruke tabell modifisert fra Lund og Bowder tilpasset ulike aldersgrupper, men dette kan gjøres på sykehus, for å vurdere areal ute kan en bruke barnets håndflate som mål, arealet av håndflaten (inkludert fingrene) utgjør ca 1% av kroppsoverflaten. På sykehus bruker en modifisert 9% regel ut fra barnets alder.

Figur 1 9 prosent regelen brukes for å estimere prosentandel hud som er skadet hos voksne. Husk at hodet til småbarn er mye større i relasjon til resten av kroppen enn hos eldre barn og voksne. Hos småbarn utgjør hele hodet 18% av kroppens areal! Husk at du kan benytte deg av pasientens håndflate for å estimere arealet som er skadd. Pasientens håndflate (inklusive fingrene) tilsvarer cirka 1% av kroppens areal.

Figur 2 Det finnes andre mer detaljerte formler for beregning av arealet som er brent. Skjemaet i figur 2 baserer seg på Berkow formelen som er bare en av mange slike skjemaer. Mens de er litt mer komplisert enn 9% regelen tar de imidlertid bedre hensyn til kroppsproporsjonene hos barn i forskjellige aldre. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en word fil med samme innhold.

Når det gjelder vurdering av alvorlighetsgraden etter % areal som er skadet er det forskjell mellom voksne og barn. Prinsippet er at når arealet av brent hud overskrider en grense reagerer kroppen med generelt ødem i hele kroppen - det gir en systemisk påvirkning med potensielt store væsketap. Pasientene må legges inn på sykehus for å få væsketilførsel for å unngå hypovolemi og sjokk. Generelt sier en at den grensen er >20% Grad II forbrenning hos voksne og > 5-10% Grad II forbrenning hos barn. Her må en selvsagt også se på helheten - om pasienten har komorbiditet som for eksempel hjertesvikt eller nyresvikt fra før vil den grensen måtte nedjusteres. Utover det gjelder regelen: er du i tvil om pasienten trenger innleggelse ta kontakt med brannskadeavdelingen!

3. grads brannskade må alltid revideres, det gror ikke av seg selv, dermed bør også alle med 3. grads brannskade (fullhudsskade) vurderes på sykehus.

Ellers kan en ha som veileder at dersom det kun er 2.grads brannskade gjelder følgende:

Barn
- Mindre alvorlig: Under 5% av huden er skadet
- Moderat: 5-10% av huden er skadet:
- Alvorlig: Mer enn 15% av huden er skadet:
Voksne
- Mindre alvorlig: Under 15% av huden er skadet
- Moderat: 15-25% av huden er skadet
- Alvorlig: Mer enn 25% av huden er skadet

For 3. grads brannskader gjelder følgende:

Barn
- Mindre alvorlig: Under 2 % av huden er skadet
- Moderat: 2-5% av huden er skadet
- Alvorlig: Mer enn 5% av huden er skadet
Voksne
- Mindre alvorlig: Under 5%
- Moderat: 5-10%
- Alvorlig: Mer enn 10% av huden er skadet.

Det er sjelden at en har 3. grads brannskade alene uten samtidig 2. grads skade.

Barn med mer enn 5% skade skal innlegges sykehus

Følgende brannskader oppfattes alltid som moderate eller alvorlige og skal vurderes av spesialisthelsetjenesten:

I ansikt, på hender, føtter eller i skrittet
Skader som strekker seg over et større ledd
Sirkulære brannskader (omslutter en arm eller et bein evt overkropp)

Annonse

Gradering av brannskader:

Grad 1 (epidermal):

Ved grad 1 brannskade er det kun overhuden (epidermis) som er skadet. Det viser seg som intensiv rubor og smerter. Huden er tørr og uten blemmer. God kapillærfylning.

Figur 3 Brannskade grad 1.Inntakt hud.

Grad 2 (overfladisk dermal og dyp dermal):

Grad 2 deles ytterligere inn i grad 2a og 2b, ikke alle er klar over dette, tidligere omtalte en det bare som grad 2.

Grad 2a: Hele epidermis og øvre del av dermis er skadet. Sårene er ofte røde, fuktige og smertefulle, og som oftest er det også blemmer tilstede. Sirkulasjonen er fremdeles normal med intakt kapillærfylning. Grad 2a brannskade gror som oftest i løpet av 2-3 uker.

Grad 2b: er en dypere skade, her er en større del av dermis/nesten hele dermis skadet. Sirkulasjonen er nedsatt, men tilstede. Grad 2b trenger ikke å være smertefull, så det kan være vanskelig å skille grad 2b fra 3. grads skade. Hovedskille er at 2b oftest er fuktig og sirkulasjonen er forsinket, men tilstede. Merk at det kan være områder med 3. grads forbrenning i områder hvor det ellers er mest 2. grads forbrenning. Dette kan være lett å overse. Ved revurdering av såret etter noen dager vil de områdene med dypere skade ofte ha demarkert seg mer tydelig. En 2. gradsskade med infeksjon kan bli en 3. gradsskade. Derfor er det viktig i størst mulig grad å holde skaden så ren som mulig og brannskadet hud skal vaskes ren i første sårstell.

Figur 4 Brannskade grad 2. Her er område uttalt hissig og det er tilkommet blemmer.

Grad 3 (fullhud):

Hele huden, både epidermis og dermis er skadet ved grad 3 brannskade.

Man ser ofte en blanding av 2.og 3. grad hos disse pasientene. Huden er ofte blek/brunaktig eller svart, med læraktig hud. Området med 3. grad er følelsesløst, og en har ingen kapillærfylning.

Pasienter med 3. grads brannskade trenger akutt innleggelse ved sykehus.

På bildet nedenfor er det ikke vanskelig å se at det dreier seg om en 2. og 3. grads forbrenning. Noen ganger er det ikke så åpenbart. Alle dype 2. grads skader og 3. grads skader bør tilses av lege.

Figur 5 Brannskade grad 3. Pilene viser på hvitlige tørre områder hvor pasienten ikke hadde følelse som bekrefter at alle hudlagene er skadet. Merk at det er veldig vanlig at hudskaden består av en blanding av grad 2 og grad 3 og at en derfor må se nøye etter for å finne de områdene som kan være 3. grad. Ved en slik forbrenning som på dette bildet er det viktig at en konfererer med brannskadeavdelingen. Mye av fingeren inklusive leddområdene er affisert noe som kan resultere i alvorlige kontrakturer noen uker/måneder senere om det ikke behandles korrekt.

Figur 6 Trykk på bilde over for å komme til en video fra norsk helse informatikk om gradering av brannskader.

En bør tidlig kontakte brannskadeavsnittet på Haukeland Universitetsykehus ved alvorlige brannskader. Dette gjøres ofte fra andre sykehus, men også primærhelsetjenesten kan konferere brannskadeavsnittet direkte. For å standardisere overføringen er det utviklet et kommunikasjonsrammeverk en gjerne kan ta i bruk. Det heter ISBAR. ISBAR er utviklet for at en skal standardisere hvordan en dårlig pasient skal meldes fra et behandlingssted til et annet.

I: Identifikasjon, si hvem du er og hvor du ringer fra, identifiser pasienten med navn og fødselnummer

S: Situasjon: Beskriv kort hva skadene er og hva som er problemet.

B: Bakgrunn: Når, hvordan og hvor skjedde skaden, tidligere sykehistorie, medikamenter, allergier, når pasienten spiste sist

A: (Assesment) Hva har din undersøkelse avdekket, omfang av skade i prosent, lokalisasjon, dybde, andre mulige skader (har pasienten hoppet ut av vindu, eksplosjonskade osv). Hva er pasientens respirasjonsfrekvens, blodtrykk, hjertefrekvens osv. Er luftveiene påvirket? Brann i lukket rom osv.

R: Anbefalinger (Recommendation): Hvor skal pasienten sendes, skal pasienten innom annet sykehus på veien, fraktes med luftambulanse osv. Hva må gjøres av akuttbehandling på skadested før evt transport. Intravenøse kanyler skal fortrinnsvis legges på uskadet hud. Trenger pasienten smertestillende før transport, tetanus vaksine, sårstell? Skal en starte væsketerapi? Ved væsketerapi bruker en modifisert Parkland formel 3 ml per kg per % 2.og 3. grads skade per døgn. Halvparten skal gis i løpet av de første 8 timer. En gir alltid krystalloider 1. døgn (feks Ringer Acetat).

Ved besvisstløs pasient i lukket rom er det stor mistanke om karbonmonoksid forgiftning og pasienten må straks få 100% oksygen.