Annonse

Hva er inkontinens assosiert dermatitt

Inkontinens assosiert dermatitt (IAD) er en utfordring verden over. Historisk sett er dette en tilstand man har bagatellisert. De siste 10 årene har det vært økende fokus på IAD og det er utviklet internasjonale retningslinjer for forebygging og behandling.

IAD er en form for kontakt dermatitt (inflammasjon av huden) forårsaket av kontakt med avføring og/eller urin. Per definisjon innebærer begrepet IAD at pasienten er inkontinent. Strengt sett, om pasienten ikke er inkontinent er det ikke IAD. Vi synes at dette er unødvendig pirkete. De fleste av oss har sett pasienter som ikke er inkontinente men som har utviklet en fuktskade baktil pga. forlenget kontakt med urin/avføring. Hva skal en kalle det? Hvis en skal være helt korrekt må en kalle det noe annet enn IAD. På engelsk finnes begrepet MAD, moisture associated dermatitis som er et mer generelt begrep. Kanskje vi skulle kalt det FAD på norsk da? Fuktskade assosiert dermatitt?

Hvordan ser IAD ut?

IAD kan være lokalisert rundt anus eller skrotum/vagina men kan også strekke seg over store flater og omfatte hele seteområdet, perineum (området mellom anus og vagina/skrotum) eller strekke seg til lyskene.

Hos mennesker med lys hud er det ofte lett å se når huden baktil blir irritert. Ved mild irritasjon blir den rosa og ved mer irritasjon kan den bli hissig rød. Hos pasienter med mørkere hud kan de affiserte hudområdene være lysere eller mørkere i farge, mørk rød eller til og med gulaktig.

Figur 1 IAD finnes i forskjellige alvorlighetsgrader. Til venstre ser en hud som er rødlig og irritert men fortsatt tørr. I midten er den ytterste hudbarrieren allerede skadd og den irriterte huden har begynt å væske. På bildet til høyre ser man en fulminant IAD som er meget alvorlig.

Fordi dette er en inflammasjon kjennes huden varm ved berøring. Ofte er huden også litt hardere i de områdene som er rammet.

Når hudskaden er mer alvorlig blir overflaten brutt og det kan tilkomme blemmer i varierende størrelser. Etter hvert kan det tilkomme erosjoner i huden som ser ut som overfladiske sår. Disse sårene siver ofte mye og det blir en ond sirkel. Når hud barrieren først er brutt vil pågående inkontinens forverre situasjonen ytterligere og dette kan lett føre til sekundær infeksjon. Oftest er det infeksjoner med sopp, spesielt candida typer, som oppstår. Det er mer sjeldent med bakterielle infeksjoner, men ved rask økende rødme som sprer seg og systemisk påvirkning av pasienten må en mistenke bakteriell infeksjon.

Pasienter med IAD har ofte brennende smerter. Vær oppmerksom på at pasienten kan ha smerter selv om huden er intakt. Noen pasienter har kløe istedenfor smerter, andre pasienter kan ha både smerter og kløe, så symptombildet varierer en del.

I 2017 kom det et nytt verktøy for klassifisering av IAD skader; GOBIAD. Det har blitt adoptert av mange land og er nå i bruk globalt, dermed passer navnet. Verktøyet er utarbeidet av en arbeidsgruppe ved Ghent Universitet i Belgia og det erstatter de tidligere brukte klassifiseringssystemene IADIT (IAD assesment and intervention tool) og IADS (incontinence associated dermatitis and its severity).

GLOBIAD klassifiseringsverktøyet er veldig enkelt i bruk. En trenger kun svar på to spørsmål. 1. Er huden lukket eller åpen? 2. Er det tegn til infeksjon? Det finnes fire kategorier: 1A er IAD med lukket hud uten infeksjon, 1B er lukket hud med tegn på infeksjon. Kategori 2A er åpen hud uten infeksjon, 2B er åpen hud med tegn på infeksjon. Verktøyet er foreløpig oversatt til 14 språk og skal også finnes på norsk men vi har ikke klart å finne den på nettsiden til Ghent Universitet. Inntil videre forholder vi oss derfor til den danske versjonen.

Figur 2 Kortversjon av GLOBIAD verktøy (dansk versjon)

Figur 3 Link til fullversjon av GLOBIAD verktøy som pdf (dansk versjon)

Hvilke pasienter er mest utsatt for IAD?

Pasienter med enten urin- eller fekalinkontinens eller dobbel inkontinens (altså både fekal og urin inkontinens)
For sjeldent skift av bleie eller for sjelden rengjøring av huden
Hyppig bruk av såpe og vann samt vaskekluter kan skade huden og tørke den ut
Pasienter med dårlig hud på grunn av høy alder eller bruk av steroider/cellegift
Pasienter med nedsatt mobilitet
Pasienter med nedsatt kognitiv funksjon
Dårlig ernæring
Kritisk syke pasienter

Hvorfor skaper forlenget eksponering av urin/avføring en irritasjon av huden?

Ved inkontinens utsettes huden for hyppig kontakt med væske fra urin og/eller avføring. Væsken trekkes delvis inn i det ytterste laget av huden og forårsaker det vi kaller maserasjon (fuktskade). Denne fuktskaden ødelegger barrierefunksjonen til huden og irriterende stoffer fra urin/avføring kan trekke gjennom huden og skape inflammasjon.

Frisk hud har en lett syrlig pH mellom 4-6. Denne pH-en spiller en avgjørende rolle for hudens barriere funksjon og er også viktig for en sunn bakterieflora på huden. Når huden kommer i kontakt med urin/avføring blir huden mer basisk. Dette skyldes bakterier som forvandler urea (et stoff som finnes i urin) til ammoniakk som er basisk. De fleste av oss kjenner stoffet ammoniakk som et aggressivt rengjøringsmiddel i husholdet og det er lett å forstå at det kan skade huden. Flere patogene bakterier trives dessuten bedre i et miljø med høyere pH.

Avføring inneholder en rekke enzymer som kan skade det ytterste laget av huden. Tynn avføring er mer skadelig enn tykk avføring. For det ene vil tynn avføring lettere skape en fuktskade i huden, for det andre inneholder tynn avføring flere enzymer.

En kombinasjon av inkontinens med både urin og avføring samtidig, er mer skadelig enn inkontinens med bare en av de to.

Har pasienter med IAD økt risiko for å utvikle trykksår?

Selvsagt. Når hudbarrieren er brutt på grunn av en fuktskade er det lett å forstå at det området er mindre motstandsdyktig mot friksjon og trykk.

Risikoen går også motsatt vei. Om en pasient har en trykkskade i huden vil det området være mer utsatt for en fuktskade ved kontakt med urin/avføring.

Noen ganger kan det være litt vanskelig å se om det er en fuktskade eller en trykkskade. Det i seg selv er ikke så avgjørende. Uansett hva årsaken er må pasienter med irritert hud i trykkutsatte områder beskyttes med trykkavlastende tiltak og samtidig må en sørge for tiltak som beskytter huden mot fuktskade og irritasjon fra urin/avføring.

Figur 3 IAD og trykksår er to ting som må omtales samtidig. Det er lett å forstå at fuktskadet hud er mer utsatt for skade fra trykk-, frisksjons- og skjæringskrefter.

Figur 4 Mange blir forvirret når det ser et bilde som dette. Er det IAD eller et trykksår? En trenger selvsagt litt flere kliniske opplysninger om pasienten for å være helt sikker. Merk at hudskaden strekker seg helt inntil hudfolden mellom setet og det største området med hudskade ligger ikke i et område som er særlig utsatt for trykk. I dette tilfellet var utgangspunktet en hudskade på grunn av IAD som ble ytterlige forverret ved en trykkskade med trykksår øverst i bildet, den øvre hudskaden ligger i et område utsatt for trykk. I realiteten har det liten klinisk konsekvens om en klassifiserer dette som IAD eller trykksår, det må behandles på samme måte uansett. Her trengs det både god hudpleie med barriereprodukter og meget god avlastning med dynamisk luftmadrass og hyppige snu regimer.

Hvordan forebygger og behandler man IAD?

Alle pasienter som har urin/avførings inkontinens skal få huden inspisert minst en gang daglig for å se etter tegn til IAD. Ved mer uttalt inkontinens eller diare bør en se etter flere ganger daglig. Vær spesielt oppmerksom på områder med hudfolder hvor forurensing og væske kan samle seg.

For å forebygge og behandle IAD må en fokusere på to områder: 1. Prøve å redusere hyppigheten av inkontinens og 2. Bruk av hudprodukter som skaper en barriere og reparerer huden. De neste to kapitlene omhandler disse temaene.

Hvordan kodes IAD?

I ICD-10 kode klassifikasjonen finnes det per i dag ikke en kode for IAD. Det viser bare hvor lite oppmerksomhet denne tilstanden har enda det er en ganske utbredt komplikasjon. Den nærmeste koden en kan bruke nå er L22 - Bleiedermatitt som dog ikke er helt korrekt. Vi håper at det vil komme egne spesifiserte koder snart, forhåpentligvis flere koder som også kan differensiere mellom alvorlighetsgrad slik det er for trykksår.