Annonse
Klinisk undersøkelse venøse sår
Diagnosen venøse sår kan en som oftest stille ut fra hvordan såret og huden omkring ser ut. En ser ofte en brunfarging av huden som skyldes hemosiderin avleiringer. Forenklet kan en si at dette er rust i huden. Når det foreligger en venøs insuffisiens ser man et økt trykk i venene og en del av blodet lekker ut gjennom venene og legger seg i underhuden. Røde blodlegemer inneholder jern og over tid kan det altså bygge seg opp et lag av "rust". Når en ser hemosiderin i huden kan en nesten sikkert si at det foreligger en venøs insuffisiens.
Figur 1 Hemosiderin avleiringer ved venøs insuffisiens
Hos pasienter som har hatt venøs insuffisiens i mange år blir underhuden stiv og hard. Dette kalles lipodermatosklerose. Det skyldes lekkasje av blodets innhold ut gjennom venene. Når proteiner lekker ut i underhuden forandrer det subkutane fettlaget seg til å bli hardt og uelastisk som i seg selv predisponerer for sår. Ofte er forandringene mest uttalt i nedre tredel av leggen og det kan på lang sikt føre til såkalt champagneflaske fasong av leggene. I nedre tredel er leggene da ofte smale og harde, mens de er brede øverst.
Figur 2 Champagneflaske fasong av leggene ved langvarig venøs insuffisiens
Når pasienten har hatt en venøs insuffisiens i mange år ser en at huden blir tynnere enkelte steder og det tilkommer små, flekkvise hvite forandringer som kalles atrofia blanche (fransk for "hvit atrofi").
Når en ser atrofia blanche er pasienten mer utsatt for å få sår i fremtiden, det kan også være et tegn på at eksisterende sår kan være vanskeligere å få til å gro.
Figur 3 Relativt store områder med atrofia blanche rundt mediale malleol. Legg også merke til hemosiderin avleiringer i huden omkring malleolen.
Figur 4 Hælområdet med atrofia blanche hvor det har dannet seg små sår i områdene med degenerert hud. Huden er også rødlig (dematitt) og inneholder hemosiderin avleiringer.
Når leggene er ødematøse over lengre tid fører dette ofte til en inflammasjon og huden får lett eksem. I den tidlige fasen kan eksemet være beskjedent. Dette kalles stase dermatitt eller venøs dermatitt.
Behandlingen er først og fremst kompresjon og lokale steroider (Gruppe III steroider i 7-10 dager). Ved mildere forløp kan sink salve eller sink impregnerte kompresser gi lindring.
Dermatitten kan medføre at huden blir mer utsatt for soppinfeksjon. Dersom en ser en forverring av dermatitten uten at det foreligger noen annen forklaring må en mistenke en eventuell infeksjon med sopp. Om det foreligger mistanke om dermatitt med sekundær soppinfeksjon kan en prøve å behandle med et Gruppe III steroid som har antibakteriell/antimykotisk effekt, for eksempel Betnovat med Chinoform.
Figur 5 Tidlig fase av stase dermatitt. Huden er bare lett rosa og skjellende.
Figur 6 Dermatitt forandringer på begge leggene. Legg merke til fasongen på leggene, pasienten har en sannsynlig lipdermatosklerose.
Figur 7 Pasient med langtkommet venøs insuffisiens med kronisk stasedermatitt og lipodermatosklerose. Legg for øvrig merke til skillet på nedre 1/3 av leggen. Kompresjonsbandasjen var ikke lagt riktig på og stoppet for lavt.
Når en ser disse klassiske hudforandringene: hemosiderin, lipodermatosklerose, atrofia blanche og stase dermatitt vet en at det foreligger en mer alvorlig form for venøs insuffisiens. I disse tilfellene er det spesielt viktig at pasienten er godt informert om livslang kompresjon.
Ankel-arm indeks (AAI)
Alle som behandler venøse leggsår bør ha tilgang til et doppler apparat for å måle ankel-arm indeks (AAI). Det er avgjørende å vite hvor god den arterielle blodforsyningen er før en velger type kompresjons behandling. Vi i Wounds AS anbefaler at en bruker en 2-lags kortelastisk bandasje. Den er enkel å legge og dersom det ikke er mye sekresjon kan den bli liggende i opptil 1 uke.
Ved AAI < 0,8 skal en velge en mildere form for kortelastisk bandasje. De fleste av disse bandasjene har ordet LITE i navnet, f.eks Coban 2 LITE. LITE betyr ikke liten men er synonymt med "light" altså lett som i "Cola light". Med andre ord skal det gjenspeile at det er en mildere form for kompresjonsbandasje. Disse LITE variantene av kortelastiske bandasjer kan brukes ned til en AAI på 0,5 men en må selvsagt følge nøye med at pasienten tolererer det godt.
Ved AAI > 0,8 kan man bruke en vanlig kortelastisk bandasje.
Se under "Meny"-"Praktiske Ferdigheter" - "Ankel-arm indeks", om hvordan målingene gjennomføres.
Ultralyd med fargedoppler
Dersom såret ikke viser tegn til bedring innen 6 uker eller dersom det foreligger et residiv sår i et område anbefaler en videre utredning med ultralyd som har fargedoppler. Dette foregår som regel i spesialisthelsetjenesten.
På noen sykehus er det karkirurger som gjennomfører en slik undersøkelse, på andre sykehus kan det være en radiolog som utfører dette. En kan avsløre omfanget av den venøse insuffisiensen med denne undersøkelsen, og påvise en eventuell lekkasje gjennom såkalte perforanter (forbindelser mellom de overfladiske og dype venene). En kan også se om de dype venene fungerer dårlig. Ved terapiresistente sår ser en ofte noen varikøse grener som ligger under såret.
Figur 8 Med et farge doppler ultralyd apparat ser en blodkarene tydelig i farger.
Blodprøver
Det er sjeldent behov for blodprøver i utredningen av venøse sår. Ved sår som ikke viser bedring i løpet av cirka 6-8 uker kan det være nyttig med rutine blodprøver (Hb, SR, HbA1c, leverprøver, nyreprøver og elektrolytter) for å avdekke en sykelig tilstand som kan bidra til at såret ikke vil gro. For eksempel vil en i noen tilfeller avdekke en kronisk anemi som gjør at såret ikke vil tilhele.
Bakterieprøver
Det tas ikke bakterieprøver fra venøse sår rutinemessig. Det er vanlig at det forekommer patogene bakterier i mindre konsentrasjon i kroniske venøse sår. Kun ved mistanke om infeksjon eller dersom det foreligger et sår som ikke vil tilhele til tross for adekvat behandling er det grunnlag for å ta en bakterieprøve. I så fall debriderer og skyller en såret først før man tar en bakterieprøve med pensel fra renset sårbunn.
Figur 9 En skal kun ta bakterie prøver fra et sår om en har tenkt å starte opp med antibiotika behandling. Det er ikke behov for bakterieprøver fra alle sår rutinemessig. Det er normalt at en vil få oppvekst av patogene bakterier fra et kronisk venøst leggsår.
Biopsi
Om såret ikke bedrer seg innen 6 uker til tross for adekvat kompresjonsbehandling kan det være indisert med biopsier. Spesielt plateepitelkarsinomer eller basalcellekarsinomer kan ligne på venøse leggsår. Biopsiene tas som regel av en lege. Det anbefales at en bruker injeksjon med lokalbedøvelse der en tar biopsiene, for eksempel Lidokain 1% med eller uten adrenalin.
En stansebiopsi på 3-6 mm er det beste instrumentet til dette formålet. Ta helst flere prøver, gjerne minst 3 forskjellige prøver, disse kan sendes i samme glass. Materialet sendes inn på glass med formalin.
Prøvene skal tas fra sårkanten, rett i overgangen mellom tilsynelatende frisk hud og såret. Det er vanlig at det blør en del etter biopsien er tatt, og en bør komprimere stedet i ca 3 minutt med en tupfer under moderat trykk.
Defekten etter stansebiopsien gror som regel ukomplisert.
Figur 10 Stansebiopsiene finnes i forskjellige størrelser. De mest anvendelige er de som er middels store, altså cirka 3-6 millimeter i diameter. Da får en med seg en relativt stor vevsbit uten at en etterlater en stor defekt.