Noen tips og triks ved bruk av PRP i sårbehandling

Såret må være godt forberedt - minst halvparten av såret bør ha noe vitalt vev - helst frisk granulasjonsvev. Vekstfaktorene har ingen virkning på avitalt vev. Ofte bruker vi et par uker til å optimalisere såret før vi legger på PRP- debrider godt og eventuell bruk antibakterielle midler i såret for å minske den bakterielle belastningen. Noen ganger bruker vi en uke med vakuum behandling for å friske opp såret før vi legger på trombocyttkonsentrat. 

 

Hvis du ikke er veldig vant med å tappe blod fra armen spør noen som er mer erfaren om å gjøre det. De fleste sårpasienter er eldre, ikke sjelden med en del komorbiditet - ofte er det vanskelig å finne veldig gode vener hos de. Vi legger på staseslangen på armen og om vi ikke finner gode vener pleier vi å be bioingeniører om å stikke. De treffer oftest ved første stikk! Det kan rask bli dyrt hvis du bare klarer å fylle et halvt glas med blod, da mister en vakuum i glasset og ender opp med å måtte åpne et nytt kit!

wounds 3C patch 5.jpg

Figur 1  Mange pasienter med kroniske sår er eldre og har skjøre vener. Om du ikke finner gode vener kan det være lurt å be en bioingeniør om å tappe blodet om det er tilgjengelig der du jobber. 

For å dempe den mikrobielle belastningen anbefaler vi at en dynker såret med superoksidert vann i cirka 3 minutt rett før trombocyttene legges i såret.  Skyll over med NaCl etterpå og tørk med en kompress før PRP appliseres. Skrap gjerne litt i sårbunnen med en ringcurette rett før PRP plasseres i såret - vi tror at PRP fester seg bedre til lett blødende overflater. Dette er vår egen teori etter mange års erfaring med PRP uten at vi har noe vitenskapelig dokumentasjon for det. 

 

Planlegg godt på forhånd. Trombocytter er ferskvare! Blodet som nettopp er blitt tappet skal i sentrifugen så rask som mulig- helst innen 5 minutter.  Etter sentrifugeringen bør PRP konsentratet i såret så rask som mulig. Etter senest en time vil trombocyttene mister noe av sin virkning om de ikke er kommet i såret allerede.

 

Noen ganger bruker vi PRP inne på operasjonstue. Det er ikke alltid lett å vite når operasjonen kommer i gang. Dette krever god kommunikasjon med operasjonskoordinator - de må være informert over at vi tapper blod rett før pasienten kjøres inn til operasjonen og at det helst ikke må oppstå noe forsinkelser etter det.

 

Om en bruker et PRP system hvor en må blande sammen to komponenter for å få en koagel (Regenlab eller Zimmer-Biomet system) tror vi at det er en fordel at noe av blandingen får mulighet til å koagulere i såret. Vi tror at det hefter seg bedre til sårbunnen om en bruker denne metoden uten at vi har noe bevis for det. Vi pleier å sprøyte litt av de to komponentene i såret først  og lar det danne en koagel der, resten av produktet lar vi koagulere i en steril plastbeholder og bruker denne koagelen til å fylle resten av såret. 

 

Det er ikke noe enighet om hva den beste bandasjen er for å dekke over PRP i såret. Bandasjen må være relativ tett slik at trombocyttene ikke renner ut av såret. Dette er mer en utfordring med de PRP systemene som lager en fri koagel  (RegenLab og Zimmer-Biomet). Når det gjelder Reapplix sin 3C Patch så er den av ganske solid konsistens og renner ikke så lett som de andre koaglene. På generell basis må vi ikke legge en bandasje som absorberer mye rett på et PRP produkt. Det vil tørke det ut og kan "drepe" det. Trombocyttene vil ha et passe fuktig miljø. Vi mener at det beste er å legge dobbel lag av en ikke klebende netting som en barriere rett på trombocyttene. Her finnes det flere alternativer: Silikonbelagte sårkontaktlag eller vaselin belagte sårkontaklag er gode alternativer - se også vår kapittel om sårkontaktlag. I Reapplix 3C Patch kit følger det med et flettet rayon sårkontaktlag (Tricotex)  til dette formålet. Vi har nylig tatt i bruk Sorbact som sårkontaktlag i direkte kontakt med trombocyttene og det har også fungert fint. Sorbact har den fordel at den har en antibakteriell effekt uten at den avgir noe kjemiske stoffer som kan forstyrre trombocyttene. 

 

Det er viktig å sikre sårkontaktlaget godt med god tape - om det laget sklir ut av plass kan hele trombocyttkonsentratet forskyve seg. Over sårkontaktlaget legges oftest en absorberende skumbandasje som sekundærbandasje. Det spiller egentlig ikke noe rolle hva slags skumbandasje en bruker- det viktige er at den er festet godt - bandasjen må ligge helt uforstyrret i helst 3-5 dager. Merk: kjemisk aktive bandasjer som inneholder sølv- , jod- eller rensende stoffer som surfaktanter bør ikke være i direkte kontakt med trombocyttene da det er ukjent om disse stoffe kan ha en negativ innvirkning på trombocyttene. 

wounds kontaktlag PRP.jpg

Figur 2  De fleste sårkontaktlag kan brukes direkte på trombocyttkonsentrat. Disse danner en avgjørende barriere mellom trombocyttene. Om en hadde lagt en absorberende bandasje rett på trombocyttkonsentrat ville en risikert at en tørker det ut for mye. Vi bretter ofte sårkontaktlaget dobbelt og legger det altså som to lag opp på trombocyttene. Dette synes vi er spesielt viktig om en bruker en PRP system som ikke lager en solid patch. I det siste har vi også prøvd et antibakterielt kontaktlag (Sorbact) på trombocyttene med god effekt. 

wounds prp 2.jpg

Figur 3 I dette eksempelet fra Reapplix er det brukt et flettet Rayon kontaktlag (Tricotex) som følger med i kit. Det klippes til, festes med tape og dekkes over med en skumbandasje - i dette tilfelle er det brukt en silikonbelagt skumbandasje (Mepilex). Merk at en må sikre bandasjen ytterlige med annen tape over skumbandasjen, helst også en sirkumferentiell elastisk bandasje som holder alt god på plass. Copyright: Reapplix

PRP er ikke noe erstatning for avlastning!  Alle trykksår og diabetiske fotsår må avlastes. Uansett hvor bra PRP virker kan den ikke fører til mål om såret får trykk på seg. Dessuten vil trykk direkte på såret fører til at trombocyttene trykkes ut av såret! Som en standard bruker vi Hapla ullfilt som beskyttekse av spesielt fotsår. Hvis pasienten har sår under fotsålen vil en oftest anbefaler bruk av en walker ortose i tillegg! Se også kapittel om avlastning av diabetiske fotsår.

wounds prp.jpg

Figur 4 Spesielt ved diabetiske fotsår er avlastning det viktigste behandlingstiltak. PRP er ingen erstatning for det. Vi bruker rutinemessig Hapla Ullfilt og Hapla tape til å beskytte såret. Dett legges som regel på FØR trombocyttene er lagt i såret. Når ullfilten er på plass legger vi på trombocyttene, kontaktlaget og skumbandasje i den rekkefølgen. Vurder nøye om pasienten helst bør avalste med en Walker ortose. Alt for få pasienter med fotsår bruker slike ortoser i dag!

Om såret er under fotsålen vil tyngdekraften gjør at trombocyttene vil lettere løsne seg fra sårbunnen. Ved slike sår er det viktig at pasienten ligegr i ro i cirka en halv time etter apllikasjon av blodplatene slik at de får feste seg litt før pasienten står opp. Ved slike sår er det også viktig å bandasjere det slik at det blir litt mottrykk på såret fra bandasjen for å kompensere for tyngdekraftens negative virkning. 

 

Første sårskift skal skje etter 3-5 dager. Pakk det ut veldig forsiktig og prøv å forstyrr trombocyttene så lite som mulig. Ikke skyll med noe skyllemidler! Vi gjør alltid første sårskift selv. Om såret skiftes av noen som aldri har sett PRP før er det stor fare for at vedkommende kan finne på å debridere såret og dermed fjerne alle trombocyttene!  Om vi har brukt PRP skal vi helst ikke debridere såret i det hele tatt med mindre vi ser manifest nekrose. Om vi overlater videre sårskift til andre krever det ekstra nøye instruks om at en ikke må debridere såret eller bruke sterke skyllemidler osv. 

 

Ikke vær alt for skuffet om første behandling med PRP ikke ha ført til noe vesentlig forandring i såret. Om såret ser ok ut - prøv en gang til med en ny runde med PRP.  I mange tilfeller trenger en minst to behandlinger før en ser en tydelig forbedring. Noen ganger er det nok med 1-2 behandlinger med PRP for å kick-starte tilhelingen.  Andre ganger trenger man kanskje 3, 4 eller flere behandlinger for å komme i mål.  Om det er indikasjon for mange behandlinger er avhengig av alvorlighetsgraden av såret